From EIA to HIA

ผมเองยอมรับว่า ไปไม่ถึงประเด็นที่ว่า"คนจนตายอย่างไร ?" แต่ว่า อยากจะลองมาคุยกันว่า การพยายามจะเอาเรื่องปัญหาสุขภาพมาเป็นที่พื้นที่ใหม่ในการต่อสู้ มันจะไปได้มากน้อยแค่ไหน ?

แนวคิดเรื่อง"นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ" จริงๆไม่ได้เริ่มต้นจากผม แต่มีทีมคุณหมออยู่จำนวนหนึ่ง ซึ่งเห็นปัญหาว่า ปัญหาที่เกี่ยวกับสุขภาพ มันเกิดขึ้นมานอกสาขาสุขภาพ หมายถึงสิ่งที่ทำให้เกิดสุขภาพไม่ดี มันไม่ได้เกิดขึ้นมาจากสาขาสุขภาพโดยตรง อย่างเช่น อำเภอแม่เมาะ จังหวัดลำปาง มันเกิดมาจากสาขาพลังงาน บางครั้งมันเกิดขึ้นมาจากสาขาการเกษตร เช่น การใช้สารเคมีจำนวนมาก การทำ contact farming แล้วก็เกษตรกรถือว่าเป็นโอกาสดีในชีวิต แล้วก็ฉีดยาจนกระทั่งบางคนตายไปคาแปลงอะไรต่างๆ. สิ่งเหล่านี้มันเกิดขึ้นนอกสาขาสุขภาพ นอกขอบเขตที่หมอจะเข้าไปดูแลได้โดยตรงทั้งสิ้น คำถามก็คือว่า เราจะทำอย่างไร ถ้าจะมารอรับที่ปลายทางหรือที่ทางโรงพยาบาล ก็คงจะไม่ทำให้สถานการณ์ต่างๆมันดีขึ้น

นอกเหนือจากประเด็นนี้ ยังมีมิติอื่นๆที่ผมอยากจะฝากเอาไว้ให้พวกเราลองคิดกันด้วย นั่นก็คือ ค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับเรื่องของสุขภาพของประเทศไทยสูงขึ้นทุกปี เมื่อเปรียบเทียบกับรายได้ต่อหัว มันเพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ และก็ปรากฏว่า ผลที่ได้รับกลับไม่ดีขึ้น หลายคนบอกว่า ที่เรียนๆมาว่า อายุขัยโดยเฉลี่ยของคนเรามันเพิ่มขึ้น อัตราการตายของประชากรก็ลดลง อันนั้นน่าสนใจมาก ถ้าเราไปดูกราฟรูปนั้น มันใช้มาประมาณ 30-40 ปี เริ่มต้นจาก 1950 - 1990.

แต่ถ้าเราเอาแว่นขยายส่องลงไปดูในกราฟนั้น เราจะเห็นว่าในประมาณ 5-10 ปี หลายๆอย่างมันเริ่มตันแล้ว อายุขัยโดยเฉลี่ยที่มันเพิ่มขึ้นนั้น ตอนนี้มันเริ่มช้าแล้ว ในขณะเดียวกัน อัตราการตายในโรคบางโรค มันลดลง ตอนนี้มันไม่ลดลง มันอยู่อย่างนี้แล้ว มันไปอย่างนี้แล้ว. เราดูจากกราฟ 30-40 ปีมันก็เป็นรูปที่น่าประทับใจ ว่ามันลดลงหรือเพิ่มขึ้น

แต่พอเรามาดูลึกลงไปอีกว่า เอ๊ะ! แล้วทำไมมันลดลงนี่ เราพบว่ามันมีอัตราการตายด้วยโรคที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ ซึ่งไม่ได้เป็นการเสี่ยงแบบเดิมๆ แบบเดิมๆเราจะตายด้วยอหิวา ด้วยโรคท้องร่วง ด้วยโรคไข้มาเลเรีย แต่ปรากฏว่าสิ่งที่ทำให้เราเสียชีวิตก่อนเวลาอันควร ปัจจุบันนี้มันเกิดขึ้นมาจากสาเหตุอย่างเช่น อุบัติเหตุ เอดส์ โรคหัวใจ... โรคต่างๆเหล่านี้ ซึ่งปัจจัยมันอยู่นอกเหนือสาขาสุขภาพโดยตัวเองที่จะไปดูแลได้ อย่าง โรคหัวใจ มันมีปัจจัยต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคหัวใจของคน เพราะฉะนั้น ตรงนี้จึงเป็นสิ่งที่ทำให้รายจ่ายที่เพิ่มขึ้น ไม่สามารถจะได้ผลดีดั่งเดิม

ยิ่งไปกว่านั้น คุณหมอหลายคนที่เข้าไปศึกษาในรายละเอียด กลับพบว่ามันมีกระบวนการหรือโครงสร้างทางระบบราชการที่ไปสร้างภาพอะไรบางอย่างซึ่งทำให้เราดีขึ้นมา ภาพมันออกมาดีทั้งๆที่จริงๆมันไม่ดีอย่างนั้น ตัวอย่างที่ดีที่สุดก็คือตัวอย่างเรื่องการขาดสารอาหารของเด็ก มีนโยบายลงไปจากกระทรวงสาธารณสุขว่า สถานีอนามัยทุกที่ อย่ารายงานมานะครับว่ามีเด็กขาดสารอาหารในหมู่บ้านขึ้นมา เพราะว่าถ้ารายงานขึ้นมา เจ้าหน้าที่คนนั้นจะต้องถูกตั้งกรรมการสอบสวนว่า ทำไมยังปล่อยให้มีเด็กขาดสารอาหารอยู่ในหมู่บ้าน เพราะฉะนั้น เมื่อมีการตรวจเช็คเข้าไป ปรากฏว่ามีเด็กขาดสารอาหาร ทั้งระดับ 3 ระดับ 4 อยู่ทั้งสิ้น

แล้วพอไปดูที่ตัวเลขของกระทรวงศึกษา น่าตกใจนะครับ กระทรวงศึกษามีเด็กขาดสารอาหารเยอะเลย เยอะกว่าที่เป็นจริงอีก เขาก็ถามว่าทำไมเด็กจึงขาดสารอาหารเยอะกว่าที่เป็นจริง ครูก็บอกว่า เพราะเขาจัดตามงบฯ ถ้ามีเด็กที่ขาดสารอาหารมีอยู่กี่คน เขาก็จะตัดงบฯให้เท่านั้น มีอยู่โรงเรียนหนึ่งมีเด็กนักเรียนขาดสารอาหารอยู่ 4 คน เขาก็จะเอามาให้สำหรับ 4 คน แล้วก็ทำอาหารให้พอสำหรับเด็กนักเรียน 4 คน เด็กนักเรียนที่เหลือก็มาล้อมดูเด็ก 4 คนนี้นั่งทานอาหาร ซึ่งครูบอกว่ามันเป็นไปไม่ได้ในทางสังคม เพราะฉะนั้นจะต้องหาเงินมาลงขัน แล้วเขาก็เรียนรู้จากตัวเขาเอง ปีหน้าก็คือเสนอตัวเลขให้เยอะขึ้น เพราะฉะนั้น สุดท้ายมันก็เลยเป็นปัญหาที่ซับซ้อนมากในระบบสุขภาพ ตอนนี้ก็มาถึงเรื่องการปฏิรูประบบสุขภาพ ก็เลยมาคิดว่า อยู่อย่างนี้ต่อไปไม่ได้ แล้วมันเป็นเรื่องที่ซ่อนเร้นอยู่ เราส่วนใหญ่ถูกทำให้เห็นภาพในแง่บวกทั้งหมด

แต่การปฏิรูประบบสุขภาพเริ่มต้นขึ้นช้ากว่าการปฏิรูประบบการศึกษาประมาณ 1 ปี ทำให้เห็นวิธีการที่เราคิดว่าไปยึดเอากฎหมายเป็นหลัก หมายถึงไปปฏิรูปจากกฎหมายแล้วหวังจะให้คนทำตามกฎหมาย เป็นวิธีการที่ไม่ค่อยสมจริงในประเทศไทย ใบริบทของสังคมไทย แล้วทำให้การปฏิรูประบบการศึกษาตอนนี้ เดินไปข้างหน้า 1 ก้าวแล้วถอยมา 3 ก้าว ไม่มีใครยอมจะทำตามเงื่อนไขทางกฎหมายที่ได้ว่ามา เพราะฉะนั้น การปฏิรูประบบสุขภาพ เขาก็เรียนรู้ว่าจะไม่เอาอย่างนั้น คือจะคุยกันจนเห็นกันชัดเจนแล้วว่าจะทำกันอย่างไร แล้วกฎหมายก็ค่อยตามมา ซึ่งในส่วนนี้ผมคิดว่ามีประเด็นที่น่าสนใจที่ผมจะคุยได้บางส่วน และบางส่วนในเรื่องนี้ถ้าสนใจจะคุยกันต่อ ผมก็ยินดีที่จะประสานให้มีการคุยกัน

การปฏิรูประบบสุขภาพ ตั้งใจจะทำขึ้นมาให้เป็น พรบ.สุขภาพแห่งชาติ เป็นคล้ายๆกับธรรมนูญทางด้านสุขภาพ ก็คือ ไม่ได้พูดถึงการลงโทษหรืออะไร แต่เป็นการพูดถึงขอบเขต สิทธิ หน้าที่ของแต่ละคนที่พึงมีในระบบสุขภาพ โดยเฉพาะสิทธิของประชาชน ซึ่งนอกเหนือจากรัฐธรรมนูญแล้ว กฎหมายลูกต่างๆที่ออกมา ไม่ว่าจะเป็น พรบ.สาธารณสุข, พรบ.โรงพยาบาล มันไม่ได้พูดถึงสิทธิเหล่านี้ไว้ ก็เลยจำเป็นที่จะต้องมีสิ่งซึ่งคล้ายๆกับอนุรัฐธรรมนูญในด้านสาธารณสุขขึ้นมา

สิทธิที่พูดถึงนี้ก็มีตั้งแต่สิทธิเรื่องการเกิด การแก่ การเจ็บ แล้วก็การตาย. การตายนี่ก็มีสิทธิ เพราะปัจจุบันนี้ หลายคนมีการพูดและถกเถียงกันว่า มีลักษณะการตายอย่างไร้ศักดิ์ศรี คือไม่สามารถที่จะเลือกวิถีของการตายได้ คล้ายๆกับการแพทย์ในปัจจุบัน เราถูกทำให้การตายเป็นสิ่งซึ่งเสียหายร้ายแรง ทั้งๆที่ทางพุทธนี่ การตายก็เป็นเพียงขั้นตอนสุดท้ายของชีวิตเราเท่านั้นเอง เพราะฉะนั้น ในบางกรณีเราได้ทุ่มงบประมาณลงไป 30-40 % ของรายจ่ายในด้านสุขภาพ เพียงเพื่อยืดเวลาการตายของเราไปอีก 10-20 วัน หรือ 6 เดือน.

บางประเทศมีการศึกษากันว่า ในช่วง 6 เดือนของแต่ละคนที่จะตาย เอารายจ่ายทางด้านการแพทย์เข้ามาบวกกัน เกือบถึงครึ่งหนึ่งของรายจ่ายในทางการแพทย์ของประเทศนั้น ดังนั้นบางคนก็ไม่อยากให้เป็นอย่างนั้น อย่างเช่น ท่านพุทธทาสภิกขุได้บอกไว้ชัดเจนเลยว่า ขอร้องอย่าให้ฉันต้องไปห้อยระโยงระยางอย่างนั้น อันนี้เราก็ต้องมานั่งพูดคุยกันถึงเรื่องการตายอย่างมีศักดิ์ศรีเหมือนกัน

นิยามของคำว่าสุขภาพ

นอกจากนั้นก็มีจุดที่สำคัญมาก แล้วก็เป็นจุดหลักของสิ่งซึ่งผมได้มาพูดวันนี้ นั่นก็คือ การขยายขอบเขตของคำว่าสุขภาพ. แต่เดิมนั้น ความหมายของสุขภาพ เรามักจะนึกถึงเรื่องการเจ็บป่วย การพิการ การตาย คือการที่เราทำไม่ให้คนเจ็บป่วย ไม่ให้คนพิการ ไม่ให้คนตาย เราเรียกสิ่งเหล่านั้นว่าการมีสุขภาพดี แต่ปรากฏว่าคนที่ไม่ป่วยไม่เจ็บ ไม่ตาย โดยเฉพาะที่เราเห็นกันทางกายภาพ ไม่ได้หมายความว่าคนเหล่านั้นมีความสุข เราก็เลยมีความคิดหลังจากได้พูดคุยกันพักใหญ่แล้วว่า น่าจะขยายนิยามของคำว่า"สุขภาพ"ให้มันสะท้อนถึงความหมายของคำว่าสุขภาพกันจริงๆ

"สุขภาพ"ก็คือ"สุขภาวะ" หรือภาวะที่คนเป็นสุข ซึ่งตอนนี้คุณหมอหลายๆท่านก็คิดกันออกมาเป็น 4 ประเด็น ซึ่งผมขอฝากเอาไว้เพื่อจะได้เป็นประเด็นถกเถียงกันทีหลัง อาจจะแสดงความคิดไม่เห็นด้วยก็ได้ แล้วผมจะได้เก็บเอาไป

1. สุขภาวะทางกาย ที่เรียกว่า Physical Health
2. สุขภาวะทางจิต หรือ Mental Health ซึ่งอันนี้เราคงทราบกันดีอยู่. 2 ข้อต้นนี้ มีจิตแพทย์และมีแพทย์อื่นๆที่ทำหน้าที่รักษาทางกาย
3. สุขภาวะทางสังคม หรือ Social Health. สำหรับอันที่ 3 นี้ การที่คนจะมีความสุขได้มันน่าจะมีสิ่งที่เรียกว่าสุขภาวะทางสังคม คือจะต้องอยู่ในสังคมได้อย่างอบอุ่น ไม่รู้สึกถูกเหยีดหยาม ไม่รู้สึกถูกดขี่บีทา ไม่รู้สึกถูกเอาเปรียบ ไม่รู้สึกถูกโดดเดี่ยว ไม่รู้สึกถูกแปลกแยกออกจากสังคม คนถึงจะอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุข
4. สุขภาวะทางจิตวิญญาน Spiritual Health สำหรับคำนี้มีปัญหาในภาษาไทยนิดหน่อย

ผมไปบรรยายแลกเปลี่ยนอย่างนี้กับที่ทางมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ท่านอธิการมาเปิด และท่านอธิการก็บอกว่า ผมก็รู้สึกสงสัยเหมือนกัน ตอนนี้จะคิดถึงนโยบายอะไร เราต้องคิดถึงกระทั่งผลกระทบที่มีต่อผีหรือเปล่า.

อันนี้ก็ไปคิดว่าเรื่องจิตวิญญานนั้นไปเป็นเรื่องของผี พอดีท่านเป็นคนที่มาจากวิศวฯ ท่านได้ยินเรื่องนี้ท่านก็ตกใจว่ามันได้มีคำนี้ขึ้นมา แต่สุขภาวะทางจิตวิญญานไม่ได้หมายถึงอย่างนั้น ผมเองก็ยังไม่กล้าที่จะบอกว่าจิตวิญญานแน่ๆมันหมายถึงอะไร แต่ผมเข้าใจดีเลยว่า และสนับสนุนแนวความคิดนี้เต็มที่ว่า มโนสำนึกที่มีอยู่ในใจของเราแต่ละคน มันสร้างสุขภาวะ มันสร้างภาวะที่เป็นสุขไม่ว่าจะด้านทางกาย ทางจิต ทางสังคม แล้วก็ไม่ใช่มีสุขภาวะต่อตัวเราเองเพียงอย่างเดียว กับคนอื่นก็มี คือถ้าเรามีจิตวิญญานที่ดี เราก็สามารถที่จะทำให้คนอื่นเป็นสุขได้ด้วย

แนวความคิดทั้ง 4 ข้อนี้ จะมามีผลอย่างมากต่อเรื่องการประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพ ซึ่งเป็นงานหลักของผม ที่อยากจะเชิญชวนทุกคนมาช่วยกันดู ตอนนี้ขอฝากคำ 4 คำนี้ไว้ โดยเฉพาะ"สุขภาวะทางจิตวิญญาน"คืออะไร ?

อย่างไรก็ดี ผมอยากจะพูดถึง"สุขภาวะทางจิตวิญญาน"นิดหนึ่งว่า ถ้าเราไปคุยกับชาวบ้านที่อำเภอจะนะ ซึ่งคัดค้านเรื่องท่อก๊าส เขาจะพูดคำเหล่านี้ได้ชัดเจนกว่านักวิชาการมาก เขาค้านสิ่งต่างๆเหล่านี้ก็เพราะว่า มันผิดกับความรู้สึกหรือจิตวิญญานที่เขาเคยมีอยู่ เขากังวลเพราะว่าจิตวิญญานที่ชุมชนที่พวกเขาเคยยึดถือมันได้ถูกเปลี่ยนแปลงไปในทิศทางที่พวกเขาไม่สามารถที่จะควบคุมได้ ผมพูดคำนี้ก็เพราะว่า ผมได้ยินนักวิชาการหลายคนเถียงว่า จิตวิญญานมันเปลี่ยนแปลงได้หรือเปล่า ผมว่ามันก็เลื่อนไหลไป เพียงแต่ว่าเขากำลังกังวลว่ามันจะเลื่อนไหลไปในทิศทางที่ไม่สามารถจะควบคุมได้

อีกประเด็นหนึ่งในเรื่องของ"การปฏิรูประบบสุขภาพ"ที่ได้มีการเน้นกันก็คือ การพิจารณาถึงปัจจัยทางสุขภาพที่นอกเหนือไปจากสาขาสุขภาพที่ผมได้เกริ่นขึ้นมาตอนต้น ก็คือ เรามีตัวเลขที่แสดงให้เห็นได้ว่า ประเทศที่ไม่ยอมลงทุนในเรื่องของการดูแลสุขภาพจากนโยบายสาธารณะต่างๆ มันส่งผลไปที่ค่าใช้จ่ายทางด้านการแพทย์ อย่างที่เรากำลังเจออยู่ เช่นไม่ดูแลเรื่องของระบบขนส่ง ไม่ดูและเรื่องพลังงาน แล้วเราก็ต้องมารอรักษาในท้ายที่สุด ทำให้พวกเราที่ทำงานอยู่ตั้งสมมุติฐานเลยไปด้วยว่า ความไม่เท่าเทียมกันในด้านสุขภาพของคนไทย ก็อาจจะเกี่ยวพันกันกับการไม่เท่าเทียมกันในสังคมโดยตรงด้วยเช่นกัน เพราะฉะนั้น อันนี้จึงเป็นสิ่งที่การปฏิรูประบบสุขภาพพยายามจะเน้นอยู่ ผมจะลดลงมาที่ตัวนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพนะครับ

นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ

แนวความคิดเรื่องนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ ก็คือว่า ถ้าต่อไปการที่จะมีนโยบายสาธารณะต่อไปของเมืองไทย มันน่าจะคำนึงถึงปัจจัยในทางบวกและทางลบที่มีต่อสุขภาพ น่าจะเอาเรื่องของสุขภาพหรือสุขภาวะทางสังคมขึ้นมาเป็นตัวตั้งในการพิจารณานโยบายเหล่านั้นหรือไม่ ? เราพบตัวอย่างที่น่าสนใจ อย่างกรณีตัวอย่างโครงการพัฒนาพื้นที่ชายฝั่งทะเลตะวันออก ซึ่งมีข่าวคราวกันมาตลอดเรื่องมลพิษ แต่ไม่มีใครเคยศึกษาเรื่องสุขภาพอย่างชัดเจน แต่รัฐบาลก็พยายามที่จะ duplicate แนวพัฒนามาแบบนี้ไปเป็น Eastern Seaboard ระยะที่สอง ไปเป็น Southern Seaboard ไปเป็น Western Seaboard ที่ไม่ย้อนกลับมาดูเลยว่า นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ หรือผลกระทบต่อสุขภาพจากการทำ Eastern Seaboard นั้นเป็นอย่างไร ?

พอดีได้มีโอกาสลงไปศึกษาที่ กรณีมาบตาพุต เราพบว่า มลพิษทางอากาศ มันมีผลกระทบไม่ใช่แต่อากาศ ในส่วนของน้ำต่างๆก็มีผลกระทบมาก น้ำบ่อจำนวนมากในแถบนั้นซึ่งประชาชนใช้กันเป็นหลัก เพราะว่าอยู่ชายฝั่งทะเล ใครที่อยู่ชายฝั่งทะเลจะรู้ว่าน้ำบ่อเป็นแหล่งน้ำสำคัญ ปรากฏว่าว่ามัน contaminate มันถูกปนเปื้อนด้วยสารเคมีต่างๆมากมาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งโลหะหนัก แต่ข้อมูลเหล่านี้จะไม่ถูกเปิดเผยออกไปเลย ชาวบ้านจะได้รับการไปเก็บเลือด ไปตรวจร่างกาย แต่ไม่ได้แจ้งผลมาให้กับชาวบ้านทราบนะครับว่า ผลของการตรวจร่างกายเหล่านั้นเป็นอย่างไร ?

บังเอิญเราได้ทำงานกับกระทรวงสาธารณสุข ได้ทำงานกับคุณหมอ ทำให้เราสามารถที่จะหาข้อมูลได้ ที่นี้พอเราไปเสนอกับชาวบ้าน ทีแรกผมก็ไม่คิดว่ามันเป็นเรื่องแปลกอะไร ปรากฏว่าเขาก็แปลกใจมากเลย เพราะเขาส่งเลือดไปให้ตรวจเป็นปีแล้ว เพิ่งจะได้รับข้อมูลจากผมว่า ตกลงผลการตรวจเลือดของพวกเขามันเป็นอย่างนี้

ผมก็สรุปย่อๆว่า ความเสี่ยงของคนที่อยู่ในบริเวณรอบนิคมมาบตาพุต ซึ่งจริงๆแล้วมันมีอยู่ 3 นิคม ในนั้นมีโรงงานประมาณร้อยกว่าโรง มีปล่องปล่อยมลพิษสองร้อยกว่าปล่อง แล้วก็ปล่อยมลพิษประมาณ 16 ตัว มลพิษ 16 ตัวเหล่านี้สามารถไปทำปฏิกริยาในอากาศ ทำให้กลายเป็นมลพิษเพิ่มขึ้นมาได้อีก 200 กว่าตัว แล้วทำให้ไม่สามารถที่จะสืบทราบได้ว่า มลพิษแต่ละตัวที่มากระทบกับชาวบ้านเกิดขึ้นมาจากโรงงานไหน

แล้วเวลาที่มีผลกระทบกับชาวบ้านเรื่องกลิ่น จะมีการท้าดม เขาตั้งขึ้นมาเป็นคณะกรรมการดมกลิ่น เขาก็จะปีนขึ้นไปบนหอสูง เคยอ่านบทความของ อ.นิธิ ว่าหอหรือปล่องควันมันจะต้องสูงให้มาก มันจะได้ไปไกลๆ นั่นละครับจะต้องปีนหอนั้นขึ้นไป แล้วเอาถุงพลาสติกไปครอบควันแล้วก็เอาลงมาให้คณะกรรมการช่วยกันดม ว่าตกลงแล้วกลิ่นที่ได้รับเมื่อคืนนี้ มันมาจากโรงงานโรงไหน นี่คือสิ่งที่ปรากฏ

แต่ข้อมูลซึ่งปรากฏอยู่ในฝ่ายสาธารณสุขที่ไม่ไปเผยแพร่กับประชาชนก็คือว่า ชาวบ้านที่อยู่รอบๆบริเวณนั้นมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคทางเดินหายใจ ต่อการเป็นโรคต่อประสาทส่วนกลาง เช่น มึนศีรษะ ไอ เวียนหัว คลื่นไส้ อ่อนเพลีย มากกว่าคนที่อยู่นอกนิคม อยู่ในจังหวัดระยอง แต่อยู่ไกลออกไปหน่อยประมาณ 10-20 กิโลเมตร ประมาณ 2-3 เท่า เป็นความเสี่ยงที่มีโอกาสจะป่วย และตัวเลขเรื่องมะเร็ง เราเก็บไม่ได้เลย แม้กระทั่งขอพละกำลังจากกระทรวงสาธารณสุขไป ก็ยังไม่รู้ว่าเป็นอย่างไร

ปัญหาเหล่านี้มันสะสมมามาก แล้วผมพอดีมีตัวเลขนิดหนึ่ง อยากจะให้พวกเราดูหน่อยนะครับ อันนี้เป็นตัวเลขของอัตราผู้ป่วยนอก ด้วยโรคระบบทางเดินหายใจใน จ.ระยอง ผมก็เอาขึ้นมาเปรียบเทียบกับทั้งประเทศและก็ภาคกลาง อันนี้เป็นเส้นของทั้งประเทศและภาคกลาง

อันแรกนี้เป็นเส้นของ จ.ระยอง. เราจะเห็นว่าก่อนที่จะพัฒนาอุตสาหกรรมที่ลงไปในพื้นที่นี้ จ.ระยองจะอยู่ใกล้เคียงกับสองเส้นนี้คือทั้งประเทศแล้วก็ภาคกลาง แต่พอนิคมอุตสาหกรรมเข้ามา มันจะเพิ่มขึ้นมาอย่างนี้ แล้วในที่สุดมันก็สูงกว่าประมาณเกือบ 50%

ลักษณะโรคแบบนี้ที่แสดงให้เห็นได้ด้วยกราฟยังมีอีกหลายโรคเลย เช่น โรคระบบประสาท ซึ่งก็เกี่ยวกับมลพิษ โรคที่เกี่ยวกับอวัยวะรับสัมผัส เช่น ตา ผิวหนัง ก็มีลักษณะเป็นแบบนี้ รวมถึงอีกโรคหนึ่งซึ่งน่าสนใจก็คือ โรคมะเร็ง ก็มีลักษณะเป็นแบบนี้ แล้วก็ไม่มีใครพยายามที่จะอธิบายว่า สิ่งต่างๆเหล่านี้มันเป็นอย่างไร

คุณหมอบางคนพยายามอธิบายว่า ความเสี่ยงสามเท่านี่ ในทางการแพทย์ เอ้อเขาไม่ยอมพูดว่าในทางการแพทย์ เขาใช้คำว่าในทางสถิติยังไม่ถือว่ามีนัยสำคัญ แล้วผมก็ถามว่าในทางการแพทย์แล้วมันมีนัยสำคัญไหม ? ทางสาธารณสุขมีนัยสำคัญไหม ? เขาก็ไม่ตอบ. แต่ในทางสถิติ... จริงๆแล้วผมเป็นนักสถิติ คือหมายถึงเรียนสถิติอยู่ด้วย มีนัยสำคัญทุกตัวนะครับที่พูดมา แต่ว่าจริงๆแล้ว ไม่สามารถที่จะเถียงได้ในแง่มุมทางด้านการแพทย์

สิ่งต่างๆเหล่านี้ไม่ได้ปรากฏขึ้นเฉพาะในสุขภาวะทางกาย สุขภาวะทางจิตก็มีลักษณะอย่างเดียวกัน ขอให้มาดูกราฟเกี่ยวกับการแปรปรวนภาวะทางจิตและทางพฤติกรรมของคนใน จ.ระยอง จะมีลักษณะแบบนี้เหมือนกัน คือจะเพิ่มสูงขึ้น และที่น่าสนใจ หลังวิกฤตเศรษฐกิจ กราฟรูปนี้สูงขึ้นมากเลย เหตุผลที่สูงขึ้นเยอะเพราะว่า ระบบการผลิตของเขามันเปลี่ยนไปแล้ว มันไม่ได้ไปพึ่งพาทรัพยากรของตัวเอง มันไปพึ่งการเข้ามาของแรงงานที่อพยพ เช่นเขาทำหอพัก เขาทำเสริมสวย เขาทำรับจ้างต่างๆ เพราะฉะนั้น เมื่อเกิดวิกฤตเศรษฐกิจแล้วคนเหล่านี้ไม่เข้ามา ไม่อพยพเข้ามา โรงงานยังอยู่ โรงงานยัง run ปกติ แต่คนอพยพใหม่ๆไม่มี ปรากฏว่าฐานเศรษฐกิจของชุมชนหลายชุมชนรอบนิคมมาบตาพุต คลอนแคลนหมดเลย แล้วก็เกิดเป็นปัญหาทางจิตแบบนี้ด้วย

นอกจากนั้นสุขภาวะทางสังคมซึ่งเราศึกษา เราก็พบลักษณะแบบเดียวกัน ขอให้ดูกราฟรูปต่อไป อันนี้เป็นกราฟของผู้ป่วยในระบบสืบพันธุ์ร่วมกับปัสสาวะ อันนี้ก็มีลักษณะแบบนี้ แล้วก็สุดท้ายก็เป็นเรื่องของอุบัติเหตุและการทำร้ายกัน ก็มีลักษณะแบบเดียวกัน ก็คือเพิ่มสูงขึ้นมาก. ใน จ.ระยอง จะมีอัตราการตายจากการกินยาพิษสูงที่สุดในประเทศไทย และมีอัตราการป่วยด้วยโรคเอดส์สูงที่สุดเป็นอันดับ 3 ของประเทศไทย อันนี้เป็นลักษณะของสภาพปัญหาที่เกิดขึ้น

ในการเก็บข้อมูล เราได้เชิญพระเข้ามาพูดคุยด้วย แล้วได้ถามถึงสุขภาวะทางจิตวิญญานต่างๆเหล่านี้ สิ่งที่น่าสนใจก็คือว่า บางทีเราใช้ความคิดของเราเข้าไปถาม เราก็ไปถามว่า ตกลงคนเข้ามาในวัดน้อยลงไหม ? อันนี้ก็คือวิธีคิดของนักวิชาการที่ส่วนใหญ่คิดได้แค่นี้ ผมก็ถามไปว่า คนมาทำบุญน้อยลงไหม ? ท่านก็ตอบว่า ไม่น้อยลงหรอก เขาก็มาเรื่อยๆแหละ แต่ฉันไม่รู้จักเขาเลย

ผมคิดว่าอันนี้เป็นสิ่งที่ทำให้นักวิชาการหลายคนที่นั่งในวงนั้น ก็เกิดความเข้าใจได้ว่า สุขภาพทางสังคมและสุขภาพทางจิตวิญญาน มันคงจะเกี่ยวพันกันอย่างนี้ มันคงจะเกี่ยวพันในลักษณะที่ศาสนาไม่สามารถที่จะทำหน้าที่ของศาสนาได้มากนักเหมือนที่เป็นมาในอดีต ลักษณะของการเปลี่ยนแปลงทางสังคม มันอาจจะไปเปลี่ยนโครงสร้างพื้นฐานบางอย่างทางสังคม ซึ่งสนับสนุนการบ่มเพาะหรือการพัฒนาทางจิตวิญญานไป ซึ่งสิ่งเหล่านี้นักวิชาการเรายังจำเป็นจะต้องพัฒนากัน

นอกจากนั้นเรายังมีกรณีอื่นๆอีกที่เราศึกษาคือ กรณี contact farming ที่ไปทำการเกษตรแบบมีข้อตกลงล่วงหน้า เราพบว่ามันมีผลกระทบทางด้านสุขภาพกับเกษตรกรมาก ที่น่าสนใจก็คือ ผลกระทบที่มันมากส่วนหนึ่งนั้น เพราะมันไปเกี่ยวพันกับความนึกคิดของชาวบ้าน ที่เขารู้สึกว่านี่มันเป็นโอกาสครั้งหนึ่งในชีวิต ที่เห็นว่าทุกอย่างมันคงจะมีความมั่นคง เดี๋ยวอันนี้ก็ได้ปุ๋ยได้ยามา มันจะขายได้ ท่าทางจะได้เงินเป็นกอบเป็นกำกว่าอื่นๆ

เพราะฉะนั้นในขณะที่เขาจ้างคนอื่นฉีดยา เกษตรกรบางรายจ้างคนอื่นมาฉีดยาข้าว ฉีดยาอะไรต่างๆ ส่วนผักที่เขาทำ contact farming เอง เขาขอลงมือเอง อันนี้เป็นความคิดของเขา ลงมือเอง เพื่อที่จะได้ให้ผลตอบแทนอย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วยในโอกาสอันน้อยนิดของเขา เขาก็เลยใช้สารเคมีต่างเหล่านี้เยอะมาก

ในทางตัวเลขเชิงคุณภาพ ที่มีคุณหมอลงพื้นที่อยู่ที่ขอนแก่น ก็พบคนที่เสียชีวิตคาแปลงในระหว่างที่ทำ contact farming โดยเฉพาะมะเขือเทศ แล้วก็มีเรื่องของการเสียสายตา ซึ่งเป็นเรื่องที่สำคัญมาก นอกจากนั้นเรายังไปตรวจสอบเอ็นไซน์ที่เรียกว่าโครีนเอสเตอเรส ซึ่งเป็นเอ็นไซน์ที่เป็นตัวนำในเรื่องระบบประสาท ในที่นี้มีใครมาจากทางด้านหมอไหมครับ ? ใช่ไหมครับ ? เป็นตัวนำในเรื่องระบบประสาท ซึ่งจริงๆแล้วมันไม่ได้เป็นผลกระทบทางด้านสุขภาพโดยตรง แต่มันเป็นตัวเช็คเฉยๆว่าคนเหล่านั้นได้รับสารเข้าไปมากน้อยแค่ไหน ?

ตัวเลขมันปรากฏอย่างนี้ครับว่า เกษตรกรทั่วไปถ้าเราไม่สนใจว่าจะทำการเกษตรแบบไหน เราเก็บตัวอย่างมาทั้งประเทศ จะมีคนที่ไดรับผลกระทบเกี่ยวกับเอ็นไซน์ที่เรียกว่าโครีนเอสเตอเรสต่ำลงประมาณ 16-21% นั่นคือตัวเลขเฉลี่ยทั้งประเทศ แต่ตัวเลขของคนที่ทำ contact farming จะอยู่ที่ประมาณ 45-50% แปลว่าคนเหล่านี้ได้รับผลกระทบแบบกระจุกตัว และสิ่งที่น่าสนใจในการถกเถียงของพวกเราก็คือว่า มีกระแสหนึ่งที่ถกว่า การทำ contact farming ยังไงก็ต้องทำต่อไป เพราะถือว่าเป็นความก้าวหน้าของการเกษตร เป็นการพัฒนาการเกษตรให้ก้าวหน้าขึ้นไป

การถอยหลังของระบบอุตสาหกรรม

แต่ผมโดยส่วนตัวซึ่งเรียนทางด้านเศรษฐศาสตร์ และเศรษฐศาสตร์การเมือง ผมอยากจะเถียงว่าเป็นการถอยหลังของอุตสาหกรรมมากกว่า คือคำว่าถอยหลังหมายความว่า ถ้ามันเป็นระบบอุตสาหกรรม และอุตสาหกรรมมันก้าวหน้าไปแล้ว ซึ่งจะต้องมีการประกันสุขภาพต่อแรงงาน และประกันเรื่องต่างๆ ปรากฏว่าถ้าทำอย่างนั้น เกษตรแบบนั้นไม่สามารถที่จะอยู่รอดได้ ถ้ามันต้องมาประกันความเสี่ยงกับสุขภาพของคนงานในระยะยาว

นี่เรายังไม่รวมเรื่องการประกันความเสื่อมของที่ดินและน้ำนะครับ ลองนึกภาพดู ถ้ามีการซื้อที่ดินแปลงใหญ่เพื่อจะทำเกษตรแบบนั้น ด้วยความเชื่อจริงๆว่าเกษตรแบบนั้นคือคำตอบ ผมบอกได้เลยว่าบริษัททุกบริษัทน่าจะเจ๊ง พอนึกภาพออก เพราะต้องมาเสียค่าประกันอย่างนั้นอย่างนี้ เพราะฉะนั้นมันไม่ใช่เกษตรก้าวหน้าหรอก อุตสาหกรรมถอยหลังมากกว่า คือยกความเสี่ยงเหล่านั้นมาไว้ที่เกษตรกร บริษัทก็ไม่ต้องไปเสียเงินอะไรให้กับการประกันสุขภาพ เกษตรกรจำเป็นต้องประกันความเสี่ยงของตนเอง เงินที่ได้มา, เกษตรกรบางคนบอกว่า ได้มาแล้วเดี๋ยวค่อยไปซ่อมเอา ก็คือซ่อมร่างกายเอา. บางคนก็บอกว่า ถ้าเกิดว่าตายไปก่อนที่จะได้ไปซ่อม เงินก็จะตกถึงลูกหลาน ทำนองนี้นะครับ

เพราะฉะนั้น ผมจึงมีความรู้สึกว่าต้องกำหนดให้ชัดว่า ตกลงแล้ว contact farming เป็นความก้าวหน้าทางการเกษตรหรือว่ามันเป็นระบบถอยหลังของอุตสาหกรรม แล้วยกความเสี่ยงมาให้กับประชาชน ยกความเสี่ยงมาให้กับสิ่งแวดล้อม แล้วเราก็ต้องแบกรับ ตรงนี้ต่อไปความเสี่ยงส่วนหนึ่งมันจะถูกถ่ายมาที่รัฐ ซึ่งแต่ก่อนเกษตรกรเป็นผู้รับหมด เพราะว่าโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค ความเสี่ยงส่วนหนึ่งก็จะถูกถ่ายมา

การสูญเสียฐานของความมั่นคง

ในกรณีปากมูลก็จะมีลักษณะเดียวกัน กรณีปากมูลผมอยากจะยกขึ้นมา ผมอยากยกประเด็นเดียวก็คือว่า นิยามสุขภาพนี่เป็นสิ่งที่สำคัญมาก ซึ่งเมื่อสักครู่นี้เราพูดกันถึง 4 ข้อ คือว่าถ้าเราใช้นิยามสุขภาพแบบเดิม เวลาเขาถกเถียงกันเรื่องปากมูลเขาจะพูดกันถึงเรื่องเดียวครับ คือเรื่องมีพยาธิใบไม้ในเลือดหรือเปล่า พบไม่พบ ตกลงเถียงกันอยู่เรื่องเดียว แล้วบอกว่าเรื่องนี้คือเรื่องสุขภาพของประชาชน แต่จริงๆแล้วที่เราพบเรื่องผลกระทบสุขภาพของประชาชนที่ปากมูล ที่ใหญ่ที่สุดคือ การสูญเสียความมั่นคงทางด้านอาหาร อันที่สองก็คือ ความสูญเสียความมั่นคงทางด้านเศรษฐกิจ

การสูญเสียความมั่นคงทางด้านอาหารเกิดขึ้นมาจากปลา อันนี้พวกเราคงทราบโดยไม่ต้องลงไปในรายละเอียด ซึ่งมันไม่สามารถที่จะถูกตอบได้ภายใต้คำนิยามของสุขภาพชุดเก่า แต่ถ้าภายใต้เรื่องของนิยามสุขภาพชุดใหม่ เราจะเห็นความเชื่อมโยงกันเลยว่า ชาวบ้านต้องการความมั่นคงในสิ่งต่างๆ เช่น ในด้านธรรมชาติ ในด้านเศรษฐกิจ ในด้านจิตใจ และในด้านสังคม ที่แวดล้อมเขาซึ่งทำให้เขาเกิดสุขภาวะทั้ง 4 ด้านขึ้นมา ถ้าตราบใดที่เขาสูญเสียฐานของความมั่นคงไป สุดท้ายมันจะทำให้ความมั่นคงแต่ละด้านค่อยๆแตกๆๆออกมา แล้วกลายเป็นผลกระทบต่อสุขภาพหรือสุขภาวะในทุกๆด้าน

จากการศึกษาที่ปากมูลพบว่าชาวบ้านต้องอพยพออกมามากเลย แล้วก็เป็นการอพยพแบบไม่มีทางเลือก ผมไปศึกษาเปรียบเทียบกับปากยาม เพราะตอนนั้นข้อถกเถียงของการไฟฟ้าก็คือ ป่ามันต้องลดลงทุกที่แหละ รายได้ประมงมันต้องลดลงทุกที่แหละ ก็ไปเปรียบเทียบกับปากยามที่แม่น้ำสงคราม ไม่ทราบเรานึกแปนที่ออกไหมครับ อยู่เหนือแม่น้ำสงครามก็คือแม่น้ำมูล ลักษณะธรรมชาติก็จะคล้ายๆกับแม่น้ำมูล ก็ปรากฎว่าชาวบ้านปากยามจับปลาได้น้อยลง แต่สิ่งที่น่าสนใจก็คือว่า มันค่อยๆลดลง เมื่อมันค่อยๆลดลงเขาก็ค่อยๆปรับตัว เขาก็สะสมรายได้จากการจับปลา แล้วก็ไปลงทุนในการศึกษาของลูกหลานเขา ไปลงทุนในเรื่องอาชีพเขา ปรากฏว่ารายได้โดยรวมเขาไม่ได้ลดลง เขายังสามารถที่จะมีรายได้ดังเดิม

แล้วถ้าเราไปดูเรื่องของ non-farm job ขอโทษใช้ภาษาเศรษฐศาสตร์นิดหนึ่ง ก็คือรายได้นอกภาคเกษตร ปรากฎว่าคนปากยาม เวลาจะไปทำรายได้นอกภาคการเกษตร เขาจะไปอย่างมีทางเลือกหิ้วไปด้วย พูดง่ายๆก็คือว่า ถ้าไม่ดีจริง ค่าจ้างแรงงานไม่ดีจริง เงื่อนไขการทำงานไม่ดีจริง เขาก็กลับมาจับปลา แต่ต่างกันเลยกับคนปากมูล จะออกไปอย่างไม่มีทางเลือกและพ่วงด้วยการไม่มีศักดิ์ศรี เพราะว่ามันไม่มีทางเลือกใช่ไหมครับ ศักดิ์ศรีมันก็เหลือน้อยหน่อย มันก็เลยกลายเป็นผลกระทบอย่างแรงมากต่อชุมชนในลุ่มแม่น้ำมูล

ซึ่งสิ่งเหล่านี้คิดว่าเราจำเป็นที่จะต้องมาพูดคุยกัน ก็เลยมาคิดกันว่าจะแก้ไขปัญหานี้กันอย่างไรดี ตอนแรกเราพยายามเปิดพื้นที่ใหม่ขึ้นมา ผมใช้คำว่าพื้นที่ใหม่เพื่อที่จะทำให้ประชาชนได้สู้กันในเรื่องเหล่านี้ ก็เลยเรียกพื้นที่นี้ว่า "นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ" แต่พื้นที่นี้ก็ยังเป็นแนวความคิดกว้างๆอยู่.

คุณหมอเขาไปค้นตำรามา จริงๆแล้วไม่ได้เริ่มจากผม แล้วก็ไปเจอคำว่า Health Impact Assessment ก็พยายามเอาคำนี้มาให้ผม assign ให้ผมว่าตกลงแล้ว Health Impact Assessment นี้เป็นยังไง แล้วก็มีนำวิชาการกลุ่มหนึ่งมานั่งคิด. ทีแรกเราก็เห็นเลยว่า HIA เราก็คิดเทียบกับ EIA เออ...ว่ามันน่าจะคล้ายๆกัน คือเอาสุขภาพมาเป็นจุดเน้น แต่พอเราไปดูประสบการณ์ในต่างประเทศ โดยเฉพาะประเทศอย่างอังกฤษ คานาดา นิวซีแลนด์ ซึ่งเขาเริ่มเรื่องนี้ไปก่อนเรา แล้วรอบนี้ผมก็เชิญเขามาประชุมอยู่ที่สวนพฤกษศาสตร์ที่แม่ริม เชียงใหม่ เป็นเวลา 3 วัน และก็ก่อนที่จะลงมาคุยกันนี่ ปรากฏว่าทั่วโลกเรียนรู้บทเรียนที่น่าสนใจก็คือว่า ไม่มีใครพยายามที่จะใช้ HIA ให้เหมือนกันกับ EIA

การบิดเบือน EIA ในสองด้าน

เหตุผลเพราะว่า พอ EIA เป็นกระบวนการทางกฎหมายที่จะตัดสินใจว่าจะอนุมัติโครงการหรือไม่อนุมัติโครงการ มันถูกบิดเบือนอยู่ในวิธีการเหล่านั้น การบิดเบือน EIA ส่วนใหญ่บิดเบือนอยู่ 2 ด้าน ด้านหนึ่งก็คืออำนาจรัฐเข้ามาบิดเบือน อีกด้านหนึ่งคือการใช้วิชาการเข้ามาบิดเบือน

คำว่าบิดเบือนผมไม่ได้หมายความว่าเป็นการสร้างตัวเลข ซึ่งจริงๆมีในเมืองไทย แต่จะไม่เน้นจุดนั้นก่อน อยากจะเน้นที่การบิดเบือนตรงกรอบวิชาการ ที่ต้องตั้งเป้าสุขภาพอย่างแคบๆ คุณจะต้องออกมาบอกว่า มันมี dose response คือได้รับยาแค่นี้แล้วกระทบแค่นี้ significant หรือเปล่าในทางสถิติ มันเป็นอย่างนี้หมดเลย

และมาตรฐานทั้งหลายที่พวกเราเคยได้ยินได้ฟังกันว่า อันนี้ก็ยังไม่เกินมาตรฐาน อันนั้นก็ยังไม่เกินมาตรฐาน มันมีข้อเท็จจริงที่น่าสนใจอยู่อันหนึ่งก็คือ มาตรฐานอันนั้นมันทดลองในสัตว์ทดลอง ซึ่งเราจะไม่ทดลองในคน ที่น่าสนใจก็คือ เราจะทดลองทีละสาร ค่าที่บอกว่า ได้รับสารแค่นี้แล้วปลอดภัย เป็นการทดลองทีละสาร

แต่ในความเป็นจริงที่เรารับอยู่มันไม่ใช่แบบนั้นใช่ไหมครับ. ขอตะกั่วก่อนนะ โอเค! รับแค่นี้ไม่เป็นไร เดี๋ยวๆฉันขอรับทองแดงแค่นั้น ฉันขอรับปรอทแค่นั้น... ไม่ใช่. เรามาพร้อมกันเลย แล้วในวงวิชาการยังไม่รู้กันเลยว่า ถ้ามันมาพร้อมกันแล้ว ร่างกายเราจะเป็นอย่างไร? มันจึงเป็นปัญหาอย่างยิ่งถ้าหากว่าเราทำ HIA แบบ EIA จะเจอการบิดเบือนหรือ abuse ใน 2-3 ทางที่ผมได้พูดไป

เพราะฉะนั้น เราก็เลยพยายามที่จะทำเรื่องการประเมินผลกระทบสุขภาพให้เป็นเครื่องมือของการเรียนรู้ เป็นกระบวนการเรียนรู้ อันนี้ในความเห็นผมคิดว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญเหมือนกันในนักวิชาการสายแคบๆ อย่างผมมานั่งคุยกันแล้วบอกว่า ไม่ได้แล้ว ไม่ทำอย่าง EIA เราไม่ต้องการกฎหมายอะไรเลย เราขอให้การประเมินผลกระทบสุขภาพเป็นกระบวนการที่มานั่งพูดคุย หาข้อมูลสนับสนุน แล้วก็ไปแสดงออกว่า มันมีผลกระทบอย่างนี้ แล้วพยายามที่จะให้สิ่งต่างๆเหล่านี้เข้าไปมีบทบาทต่อการตัดสินใจ พยายามโชว์ตัวเลขเหมือนกรณีที่มาบตาพุต ที่เป็น Eastern Seaboard ระยะที่หนึ่ง เอาตัวเลขเหล่านี้ออกมาพูดแล้วก็คิด แล้วก็เห็นเชื่อมโยงกันว่า สุขภาพวะทั้ง 4 ด้านจะถูกผลกระทบอย่างไร?

ซึ่งในกรณีของมาบตาพุต กลับไปจะต้องไปทำอย่างเร่งด่วน เพราะตอนนี้เขากำลังขยายไปเป็นโครงการ Eastern Seaboard ระยะที่สอง เข้าไปในพื้นที่ด้านในมากขึ้น ในมาบตาพุตเองก็จะมีเพิ่มขึ้น แล้วข้อโต้แย้งที่รัฐบาลจะลงทุนในพื้นที่ที่มาบตาพุตเพิ่มขึ้น เขาเสียเงินจ้างนักวิชาการต่างประเทศมาทำแบบจำลองในเรื่องมลพิษและเรื่องสุขภาพ แล้วเขาก็ออกมาเป็นข้อสรุป ซึ่งน่าสนใจในทางวิชาการว่าสรุปมาได้อย่างไร และชาวบ้านไม่รับเลย เขาสรุปว่าควรจะพัฒนาในระยะที่สองต่อไป รวมถึงในเขตระยองและในเขตมาบตาพุต เพราะพื้นที่เหล่านี้ยังสามารถรองรับมลพิษได้อีก

พอผมไปอ่านให้ชาวบ้านฟัง ชาวบ้านบอกว่า"อาจารย์อ่านใหม่ซิ...เขาเขียนอย่างนั้นได้รึ?" มันเขียนอย่างนั้นจริงๆ แล้วก็บอกว่า เมื่อยังรองรับมลพิษได้อีก ก็ยังสามารถที่จะขยายอุตสาหกรรมได้ต่อไป โดยที่ไม่ได้ดูว่าตัวเลขจริงๆแล้วมันเป็นยังไง? ผลกระทบทางสุขภาพเหล่านี้ เขาจะตอบคำถามได้อย่างไร? อันนี้เป็นสิ่งที่จะต้องรีบอย่างเร่งด่วน

การประเมินผลกระทบทางสุขภาพมันจึงมีข้อดีในอีกแง่หนึ่งคือว่า มันสามารถที่จะประเมินบทเรียนเก่าๆ ซึ่งผู้เชี่ยวชาญต่างประเทศที่มา เขายืนยันว่า มันจำเป็นที่จะต้องเอาบทเรียนเก่าๆขึ้นมา ไม่เหมือนกับ EIA เพราะ EIA เราทำไปข้างหน้าลูกเดียว ทำไปเรื่อยๆโดยที่ไม่เคยมาทบทวนเลยว่า ตกลงสิ่งที่เราทำไปมันใช่ไหม? มันตรงไหม? กับสิ่งที่คิดไว้ตอนแรก. แต่กรณีการประเมินผลกระทบทางสุขภาพจำเป็นที่จะต้องกลับมาย้อนดูในอดีต

ประโยชน์ของการเปิดพื้นที่การประเมินผลกระทบต่อสุขภาพ

ผมอยากจะตั้งประเด็นไว้นิดหนึ่งว่า ในแง่ดีตอนนี้ผมเห็นประเด็นอยู่ 3- 4 ประเด็น ที่คิดว่าการเปิดพื้นที่เรื่องการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ น่าจะเป็นประโยชน์

ประเด็นที่หนึ่งคิดว่า การประเมินผลกระทบทางสุขภาพ จะช่วยให้มนุษย์และสุขภาพไปอยู่ตรงศูนย์กลางการตัดสินใจ ซึ่งแต่เดิมมันไม่ใช่ แต่เดิมมันเป็นอย่างอื่นที่ไปอยู่ตรงศูนย์กลางการตัดสินใจ แม้กระทั่ง EIA เอง ซึ่งมี มันก็ไม่ได้มีเพื่อไปอยู่ตรงศูนย์กลางการตัดสินใจ มันมีเสมือนเป็นเงื่อนไขหนึ่ง ก็คือ คุณตัดสินใจไปแล้ว คุณก็ไปทำ EIA มาดูซิว่าผ่านไหม? แต่คราวนี้เราอยากให้มนุษย์และสุขภาพไปอยู่ตรงศูนย์กลางของการตัดสินใจ เราจะทำได้ไหม? และน่าจะทำได้ดีในประเด็นนี้

ประเด็นที่สองคือว่า ถ้าเราใช้คำว่า"มนุษย์และสุขภาพ" มันยังสามารถที่จะแยกแยะเป็นรายบุคคลได้อีก ผมว่าตรงนี้สำคัญ ถ้าเราใช้มูลค่าเป็นเงินบาทหรือเรื่องเศรษฐกิจไปอยู่ตรงศูนย์กลาง เราจะถูกความคิดที่ว่า ไหนลองเอามารวมกันซิ... เคยเรียนเศรษฐศาสตร์ไหมครับ เอาผลประโยชน์ที่ทุกคนได้รับมารวมกันซิ แล้วเอาผลกระทบที่ทุกคนได้รับมารวมกันซิ แล้วชั่งน้ำหนักวางไว้บนตาชั่ง ดูว่ามันจะหนักไปทางซ้ายหรือทางขวา. ถ้าผลประโยชน์มากกว่าก็สร้างไป ส่วนของผลกระทบก็หาทางชดเชยเอา. นี่คือวิธีคิดแบบเก่า

แต่ถ้าเผื่อเราเอามนุษย์หรือสุขภาพมาเป็นศูนย์กลาง เราสามารถจะบอกได้ว่า คนเหล่านี้ ได้รับผลกระทบทางสุขภาพมากกว่าคนอื่น และจำเป็นจะต้องดูแลมากกว่าคนอื่น ไม่ว่าจะเป็นเด็ก ผู้หญิง คนชรา หรืออาจจะเป็นคนจนก็ตาม ซึ่งในต่างประเทศที่เขาทำกันมาแล้ว บอกว่าอันนี้เป็นจุดแข็งที่สุดของการทำ HIA คือจะต้องหาสิ่งที่เรียกว่าHealth inequality ก็คือ"ความไม่เท่าเทียมกันในทางสุขภาพ" แล้วก็ high light มันออกมา ทำให้มันเห็นชัดขึ้นมา ทำให้คนที่จะต้องตัดสินใจรู้ว่า ถ้าตัดสินใจไปอย่างนี้จะกระทบกับใครอย่างไร? มากน้อยแค่ไหน? และจะรับได้หรือไม่? อันนี้เป็นประเด็นแรก

ผมคิดว่าประเด็นนี้เป็นสิ่งสำคัญ เท่าที่มองดูนะครับ น่าจะพอสูสีกับเศรษฐกิจ คือถ้าเราใช้วัฒนธรรม เราใช้สังคม บางทีมันสูสีกันยากกับเศรษฐกิจ (คืออันนี้ผมอาจจะผิด) แต่ถ้าเราเอาสุขภาพมาสู้ เข้าใจว่า คนอาจจะรับได้ง่ายขึ้น จริงเท็จอย่างไรเดี๋ยวช่วยกันแลกเปลี่ยน

ประเด็นที่สอง ถ้าสุขภาพมันได้รับคำนิยามอย่างนั้นจริงๆ คือมีทั้งทางสังคมและทางจิตวิญญาน ผมคิดว่านี่เป็นการเปิดพื้นที่ที่สำคัญมาก ที่จิตวิญญานของแต่ละชุมชนมีอยู่ และผมเองไม่เชี่ยวชาญทางด้านนี้เลย แต่ผมเชื่อมั่นมากเลยว่า มหาวิทยาลัยเที่ยงคืนได้คุยกันในเรื่องนี้หลายๆรอบ มันมีพื้นที่ยืนอยู่ในการตัดสินใจ และได้รับการยอมรับจากองค์ความรู้ทางวิชาการ ผมคิดว่าตรงนี้น่าจะเป็นการเปิดพื้นที่ในเรื่องจิตวิญญานที่เข้าไปเกี่ยวพันกับเรื่องสุขภาพ และถ้าเราเปิดพื้นที่ในเรื่องจิตวิญญานนี้ได้ ผมเข้าใจว่าสิ่งต่างๆที่ชาวบ้านหรือชุมชนปฏิบัติจะได้รับการยอมรับ

ปัจจุบันเราไปคิดว่าสิ่งต่างๆเหล่านี้ หลายๆคนคงได้ยินว่ามันเป็นเรื่องมงายเราก็ไม่รู้ว่าสิ่งที่เป็นความเชื่อเหล่านี้มันจะเชื่อมโยงเข้ามาสู่การตัดสินใจได้อย่างไร ตอนนี้ที่พวกเราคิด ไม่รู้ว่าถูกหรือผิด เราคิดว่าจะเชื่อมโยงสิ่งต่างๆเหล่านี้เข้ามาสู่สุขภาพ ผ่านเข้ามาสู่การทำให้ชีวิตมีความสุข

ผมอยากจะเล่าประสบการณ์สักนิดหนึ่งครับ พอเราเสนอเรื่องนี้เข้ามา เรื่องของสุขภาพทางจิตวิญญานเข้ามาในการประเมินผลกระทบ ทราบไหมครับว่าเป็นอย่างไร? ปรากฎว่าหลายคนเถียงกันมากเลยว่ามันเป็นไปไม่ได้ ผู้อำนวยการของสำนักงานแผนและสิ่งแวดล้อมที่คุมเรื่อง EIA บอกว่า "ตาย ขืนทำแบบนี้ไม่ต้องทำอะไรกันแล้ว" เขาบอกว่าชาตินี้คงไม่มีโครงการพัฒนาอีกแน่นอน ถ้าเอาเรื่องของจิตวิญญานเข้ามาด้วย. แต่เราไม่ได้คิดอย่างนั้น จริงๆที่เรานำเรื่องจิตวิญญานเข้ามา เราต้องการจะทำให้เกิดความเคารพซึ่งกันและกัน เราจำเป็นที่จะต้องเคารพถึงสิ่งที่เป็นความเชื่อพื้นฐานในชีวิตของคนอื่นด้วย

เพราะผมเข้าใจว่าการเคารพซึ่งกันและกัน น่าจะเป็นพื้นฐานที่สุดของความไว้วางใจกัน คำว่า trust ซึ่งเหลืออยู่น้อยมากจากการดำเนินโครงการต่างๆของรัฐ เราไม่ไว้วางใจ EIA ใครต่อใครก็ไม่ไว้วางใจชาวบ้าน ไม่ไว้วางใจกันหมด ผมคิดเอาเองว่ามันเกิดขึ้นมาจากการไม่เคารพซึ่งกันและกัน เรารู้สึกว่าสิ่งที่ชาวบ้านพูดมันไม่มีความหมายในทางวิชาการ วัดเป็นตัวเลขไม่ได้ ประเมินผลกระทบออกมาให้เห็นชัดเจนไม่ได้ แต่ก็มีคนเถียงกันมากเลยว่าแล้วจะประเมินกันอย่างไร?

สิ่งที่น่าสนใจก็คือว่า นักวิชาการจะประเมินอย่างนี้ หนึ่ง. คุณลองบอกคำนิยามของจิตวิญญานมาซิ. แต่จิตวิญญานอาจจะเป็นสิ่งที่นิยามด้วยกรอบความคิดเพียงชุดเดียว ผมคิดว่าจิตวิญญานเป็นสิ่งที่เป็นความเชื่อ เป็นความเชื่อมั่นลึกๆของตัวเรา มันอาจจำเป็นจะต้องมองจากหลายมุม และบางครั้งในการนิยาม เป็นการนิยามผ่านกระบวนทรรศน์ของเรา เราก็จะไปพยายามหาคำจำกัดความซึ่ง เฉพาะเราเข้าใจ. แต่จริงๆแล้วที่เขาเชื่อเรื่องเหล่านั้น เขามาจากฐานความเข้าใจอีกชุดหนึ่ง ซึ่งไม่ใช่ฐานความเข้าใจชุดเรา แล้วเราจะไปนิยามเขาได้อย่างไร? อันนี้เถียงกันมาก และจะมีคนชิงเสนอเลยว่า อาจารย์ครับ ถ้าอาจารย์นิยามไม่ได้ก็เลิกไปเลยไอ้เรื่องสุขภาวะทางจิตวิญญานนี่ ให้ไปประเมินเฉพาะ 3 สุขภาวะพอ.

จริงๆแล้วครับ ผมโดยส่วนตัวก็รู้สึกว่า เอ๊ะ! จะเลิกไหม ในฐานะนักวิชาการ แต่ในฐานะบุคคลผมปฏิเสธไม่ได้ว่า ชีวิตผมมีความสุขอยู่ได้ด้วยจิตวิญญานส่วนหนึ่ง ผมปฏิเสธไม่ได้ว่าเมื่อไหร่ชีวิตผมมีปัญหาขึ้นมา ยังนึกถึงบางสิ่งที่จะทำให้ตัวเรา เช่น สิ่งศักดิ์สิทธิ์ พ่อแม่ของเรา ทำให้เราฝ่าฟันออกไป ผมยืนหยัดสู้เรื่องจิตวิญญานนี้ ไม่ได้สู้แบบนักวิชาการนะ แต่สู้แบบรู้สึกว่า ลึกๆแล้วคนเรามีจิตวิญญานอยู่ มีความเชื่อมั่นตรงนี้อยู่ ไม่น่าจะเลิกออกไป

ที่ร้ายกว่า definition หรือคำนิยามคืออะไรทราบไหมครับ? Indicator นี่ก็คือแนวคิดแบบพวกเราตะวันตก เช่น อาจารย์ช่วยบอกพวกเรามาหน่อยซิครับว่า indicator จะเป็นอย่างไร? นับคนไปเข้าวัดเข้าวาหรือเปล่า เราก็บอกว่า พระก็บอกแล้วว่าคนไปวัดไม่ได้ลดลง แต่ท่านไม่รู้จัก ท่านไม่รู้ว่าจะพูดอะไร ท่านก็ให้ศีลให้พรไปก็จบ ต่างฝ่ายต่างก็กลับ

บางคนซึ่งไปวัดที่ระยองเขาไม่รู้แล้วนะครับว่า วิธีการประเคนอาหารจะต้องประเคนก่อนเที่ยง เพราะฉะนั้นเขาก็ไปถวายสังฆทานแล้วก็ประเคนอาหารตอนบ่าย, ประเคนเอาตอน 2 ทุ่มก็มี ที่ระยองนะ. เพราะเขาไม่รู้ว่าต้องทำอะไรกันบ้างในศาสนา แต่ความจริงแล้วมันก็เป็นจิตวิญญานส่วนหนึ่งของเขาเหมือนกัน ส่วนใหญ่เมื่อเขาประสบปัญหาอะไรบางอย่างในชีวิต เขาก็ไปวัด เพียงแต่เขาไม่รู้แล้วว่าวัดมันมีหน้าที่อย่างอื่นหรือเปล่า เขาไม่รู้แล้วว่าพระมีหน้าที่จะให้อะไรกับเขา นอกเหนือจากการรับสังฆทาน

ความคิด 2 อย่างถกเถียงกันอยู่ที่แม่ริม(เชียงใหม่)ใน 2 วันแรก เรานั่งเถียงกันอยู่เรื่องนี้ definition, indicator วนไปวนมา จนในที่สุดเรามาได้ความคิดว่า เอ๊ะ! มันไม่เห็นจำเป็นต้องไปนิยามเลย เราก็สามารถที่จะประเมินผลกระทบของสุขภาวะทางจิตวิญญานได้ ด้วยการที่เราเพียงบอกว่าอะไรมันเป็นสิ่งที่นำไปสู่จิตวิญญานของแต่ละคนแต่ละชุมชน

โครงสร้างพื้นฐานทางจิตวิญญาน และสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวย

เขาเรียกว่า ขอใช้ภาษาอังกฤษเพราะมันออกมาจากเวที international คำแรกก็คือ ต้องที spiritual infrastructure หรือโครงสร้างพื้นฐานทางจิตวิญญาน เช่น ต้องมีคำสอน ต้องมีนิทานปรัมปรา มีสถานที่ที่คนเขานับถือ เช่น โบสถ์ มัสยิด ที่ฝังศพ ฮวงซุ้ยต่างๆ อันนี้เป็นโครงสร้างพื้นฐานทางจิตวิญญาน มีภูมิปัญญาท้องถิ่น มีเรื่องเล่า มีคำสอนคำสวด มีพิธีกรรมต่างๆเหล่านี้. อีกอันหนึ่งที่พูดกันก็คือ ต้องมี conducive environment ก็คือ มีสิ่งแวดล้อมที่เอื้ออำนวยให้คนยังสามารถนึกถึง แล้วดำรงเรื่องของจิตวิญญานต่อไป

ยกตัวอย่างเช่น เราไปกดขี่เขา เราไปเหยียดหยามเขา เราไปทำให้เขาอดอยาก เราไปทำให้เขาอยู่ในสภาพพื้นที่นั้นไม่ได้ อย่างที่ปากมูล มันเป็นโอกาสยากมากที่เขาจะดำรงสุขภาวะทางจิตวิญญานของเขาต่อไป ตอนนี้การคุยมันมาถึงจุดนี้. รู้สึกว่า เอ๊ะ! สงสัยเรื่องสุขภาพทางจิตวิญญาน รวมถึงสุขภาพทางสังคม ไม่ต้องไปหา indicator หรอก มันพูดอย่างเดียวว่า สิ่งใดควรทำ สิ่งใดไม่ควรทำ สิ่งใดห้ามทำ แล้วก็เป็นอันเรียบร้อย

แต่สิ่งที่สำคัญที่สุดของการประเมินเรื่องของสุขภาพทางจิตวิญญานก็คือ ให้คนในพื้นที่นั้นแหละเป็นคนบอก ว่าสิ่งไหนเป็นคุณค่าอย่างสูงสุดของเขา ที่คุณซึ่งเป็นคนภายนอกไม่ควรมาละเมิด ควรจะเคารพ และควรจะแสดงให้เห็นกันว่า สิ่งเหล่านี้คือสิ่งที่ทำให้คนที่อยู่ในพื้นที่ คนที่ปากมูล คนที่จะนะ เขาดำรงชีวิตอยู่ได้ตามปกติ ทั้งในอดีตที่ผ่านมาและในอนาคต ซึ่งตรงนี้รู้สึกว่า หลายคนในเวทีที่แม่ริมได้เกิดความคิดเห็นร่วมกันมา ชัดเจนว่า ยังไงก็ต้องรักษาสุขภาวะทางจิตวิญญานเอาไว้เป็นองค์ประกอบหนึ่ง แล้วก็ต้องสู้กันต่อไปด้วย

พอดีมีผู้เชี่ยวชาญจากต่างๆประเทศมา 2 ท่าน, ท่านหนึ่งมาจากแคนาดา อีกท่านหนึ่งมาจากนิวซีแลนด์ เขาก็เล่าให้ฟังว่า ได้ประสบปัญหาแบบเดียวกับเรา นั่นก็คือ ในกรณีของนิวซีแลนด์ก็คือชาวเมารี เขาก็จะมีจิตวิญญานของเขา ซึ่งคนตะวันตกไม่สามารถจะเข้าใจได้ว่าทำไมเขาจึงคิดแบบนั้น

คนตะวันตกบอกว่า เอาเถอะเอาวัวพันธุ์นี้ไปเพราะมันมีน้ำนมมีโปรตีน มีคุณค่าสูง ถึงมันจะเป็น GMO แต่มันมีประโยชน์ต่อสุขภาพ. คนเมารีบอกว่า ไม่ได้เลย มันกระทบต่อสุขภาพอย่างร้ายแรง เพราะมันกระทบกับความเชื่อ เนื่องจากว่าได้มีการนำพันธุกรรม ซึ่งถือว่าเป็นสิ่งต้องห้าม เป็นสิ่งที่พระเจ้าให้มา ข้ามกันระหว่างสปีชี่ ข้ามกันระหว่างสัตว์, ผมจับใจความไม่ค่อยทันนะครับ เข้าใจว่า เฉพาะกรณีของวัวนี่ เป็นการข้ามพันธุ์อย่างรุนแรงมาก คือ เอาเซลล์ของคนไปใส่ในวัว เพื่อให้เกิดความต้านทานให้มากขึ้น

เขาบอกว่า นี่ไม่ได้เลย มันจะกระทบต่อสุขภาวะทางจิตวิญญานของเขาอย่างร้ายแรง มันทำให้เขาไม่สามารถจะกินนมนั้นได้เลย. ในขณะที่คนเชื้อสายตะวันตกบอกว่า นมนี้แหละจะทำให้คุณมีคุณภาพชีวิตที่ดี เพราะฉะนั้น ผู้เชี่ยวชาญจากนิวซีแลนด์จึงบอกว่า นี่แหละ คุณจะต้องพัฒนาในแนวทางนี้ต่อไป

คนจากแคนาดาก็เช่นกัน ก็คือ ชาวเอสกิโม เขาก็บอกเลยว่า เราจะต้องรักษาเรื่องของจิตวิญญานนี้ไว้ แล้วก็พัฒนา และเขาเชื่อว่า ในบรรดากลุ่มที่คุยกันมา ตระเวนคุยกันในเรื่อง Health Impact Assessment พบว่า ประเทศไทยมีศักยภาพมากที่จะแสดงสิ่งต่างๆเหล่านี้ออกมา แล้วเขาเชื่อว่า ถ้าเราแสดงออกมาเหมือนดังที่ผมได้เล่า จะเป็นการเพิ่มกำลังความสามารถของประชาชนในการจะเสนอสิ่งต่างๆในชีวิตของเขาขึ้นมาสู่เวทีสาธารณะ เวทีวิชาการ

ประเด็นที่สามก็คือ น่าจะเป็นการเปิดพื้นที่ในเรื่องกระบวนการเรียนรู้ ในการกำหนดนโยบาย เราคิดว่าเรื่อง HIA จะต้องไม่เป็น EIA คือสู้ที่ระดับโครงการ เราจำเป็นจะต้องสู้ไปถึงระดับนโยบาย ถ้าใครตามดูเรื่องของบ่อนอกและบ้านกรูดวันพรุ่งนี้ ซึ่งจะต้องมีการถกเถียงและผมจะขึ้นเวทีด้วย เราจะพบว่า การตัดสินใจได้ถูกกำหนดมาจากนโยบาย ทีนี้เราจะนั่งเถียงกันเรื่องอะไร ทราบไหมครับ? เอาโรงไฟฟ้าบ่อนอกและบ้านกรูดออกไปจากแผนนี่ แล้วตกลงกำลังผลิตไฟฟ้าสำรอง มันจะลดลงหรือไม่. ถามว่ากำลังผลิตไฟฟ้าสำรองจะลดลงจากอะไร? ลดลงจากแผนที่ สพช.และการไฟฟ้าตั้งไว้ เพราะฉะนั้น เขาตั้งแผนมา แล้วเขาก็รับไว้ว่ามีโรงไฟฟ้า 2 โรงนี้อยู่ เพราะฉะนั้น เขาเลิกจากแผนไม่ได้. ถามว่า แผนใครตั้งไว้ คำตอบคือ แผนเขาตั้งไว้

ประชาชนจะมีส่วนร่วมมากแค่ไหน? ร่วมมากไม่ได้ เพราะไม่เช่นนั้นจะผิดจากแผนที่เขาได้ตั้งเอาไว้ สิ่งต่างๆเหล่านี้ไม่ใช่เพิ่งเกิด ผมจำได้ว่าสมัยผมเป็นนักศึกษาได้ไปต่อสู้เรื่องปากมูล เป็นอย่างนี้ครับ เหมือนกันเลย ต้องเอาโรงไฟฟ้าปากมูล เลิกไม่ได้ เพราะว่ามันอยู่ในแผนที่เขาตั้งไว้ ดังนั้นผมจึงเชื่อว่า การนำ HIA เข้ามามันจะเป็นการยกระดับการต่อสู้ขึ้นไป สู่ระดับการต่อสู้ที่มันเป็นระดับนโยบายมากขึ้น

แผนที่เสี่ยงภัยในชุมชน

นอกจากนั้นยังมีอยู่อีกพื้นที่หนึ่ง ก็คือพื้นที่ในระดับชุมชน เราได้ทำในสิ่งที่เรียกว่า community risk mapping ก็คือทำแผนที่เสี่ยงภัยในชุมชน ปรากฎว่า ทำให้คนในชุมชนได้มานั่งพูดคุยกัน บางคน คนในชุมชนเขามีความรู้อยู่ ซึ่งความรู้เขาดีกว่าเราแต่เขาไม่ได้เอามาแลกเปลี่ยน เขาไม่ได้มีเวทีคล้ายๆเรา เราก็ให้เขามาช่วยกันวาดแผนที่ แล้วเขาก็จะวาดว่าลมที่มันพัดมาจากโรงงานปิโตรเคมี มันเข้ามาทางนี้ คนตรงนี้จะได้รับความเดือดร้อนมากกว่าตรงอื่น ตรงนี้จะมีน้ำเข้ามา ตรงนั้นจะมีอะไรต่างๆ มันทำให้เกิดความเข้าใจเชื่อมโยงและเห็นอกเห็นใจกัน

พอเราเริ่มจากหนึ่งชุมชน แล้วเราก็ขยายไปเป็นหลายชุมชนเข้ามา แต่เดิมนั้นหลายชุมชนต่างคนต่างอยู่ ต่างคนต่างถือว่าก็เป็นภาระของชุมชนเอง แล้วก็แก้ไป แต่พอมาเห็นภาพเชื่อมโยงเขาเกิดความรู้สึกว่าต้องแก้ไขปัญหานี้ร่วมกัน ซึ่งในกรณีของมาบตาพุตนั้น สิ่งที่เป็นปัญหามากก็คือ ชุมชนในมาบตาพุตนั้นไม่ได้เป็นชุมชนในความหมายของชุมชนในชนบททั่วๆไป เพราะในบางชุมชนมีคนที่อพยพเข้ามาอยู่ประมาณครึ่งหนึ่ง บางชุมชนก็ 60 % เพราะฉะนั้น โอกาสที่จะมารวมกันมันไม่มี อันนี้ก็เป็นเครื่องมือที่จะทำให้เขาเข้ามาพูดคุยกันได้

นอกจากนั้นเราได้ทำอีกตัวหนึ่ง ซึ่งจะเอามาสู้กับวิชาการด้วยก็คือ community risk assessment ถ้าใครตามเรื่อง EIA หรือใครที่อยู่ทางสายทางด้านสิ่งแวดล้อมหรือแพทย์ จะได้ยินคำว่า risk assessment แล้วจะมีข้อมูลเยอะแยะมาก เลขยกกำลัง และนำมาคูณกันแล้วก็บอกว่า ชาวบ้านที่แม่เมาะยังมีความเสี่ยงไม่เท่าไหร่ เมื่อประเมินความเสี่ยงแล้วยังอยู่ในขอบเขตที่รับได้ อันนี้เขาทำกันตลกมากเลยในความเห็นของผม เขาจะเอาไปเทียบกับความเสี่ยงในการขับรถครับ ที่มีการขับออกไปบนท้องถนนและก็มีการตายบนท้องถนน แล้วเขาก็บอกว่า ถ้าจะสร้างท่อก๊าสที่จะนะ ความเสี่ยงของคนจะนะยังน้อยกว่าความเสี่ยงที่จะไปตายบนท้องถนนเสียอีก เพราะฉะนั้นก็ขอให้สร้างท่อก๊าสและโรงแยกก๊าสเถอะ นี่คือวิธีคิดในลักษณะแบบนี้ แต่เราไม่ได้ใช้วิธีการแบบนั้น

community risk assessment เราให้เขามาช่วยประเมินว่า จากแผนที่อันนั้น ตกลงแล้วเรามีความเสี่ยงอะไรและใครเสี่ยงมากกว่าคนอื่น ที่น่าสนใจก็คือว่า มีความคิดชุดไหนที่ทำให้ความเสี่ยงนั้นเพิ่มขึ้น ผมยกตัวอย่างกรณีอย่าง contact farming มีความคิดชุดที่ว่านี่คือโอกาส มันทำให้ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นไปอีก แล้วเขาจะรับมือกับความเสี่ยงชุดนี้ได้อย่างไร อันนี้ก็คือส่วนที่ผมอยากจะฝากไว้ 0000000 เราคิดว่า ถ้าเราลงไปถึงระดับชุมชนได้ ทำให้เขามี HIA ในระดับชุมชนได้ ต่อไปในเรื่องของสำนึกทางด้านสุขภาพน่าจะดีขึ้น ผมขอสรุปว่า เราเปิดพื้นที่ 3 เรื่องนะครับ

1. เอาสุขภาพไปอยู่ตรงกลางของการตัดสินใจ
2. ยกระดับจิตวิญญานขึ้นมาให้ชุมชนได้มีโอกาสเสนอวิถีชีวิตของเขาผ่านคำว่าจิตวิญญานและคำว่าสุขภาพ แล้วก็ยอมรับสุขภาพและจิตวิญญานของเขา
3. สร้างกระบวนการเรียนรู้และพื้นที่ต่อสู้ทุกระดับ ตั้งแต่ระดับนโยบายจนไปถึงระดับชุมชน อย่างไรก็ดี HIA ยังมีคำถาม หรือแม้กระทั่งนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพก็ยังมีคำถามอีกมาก

คำถามแรกก็คือว่า สิ่งที่ผมพูดนี้เป็นความฝันหรือเปล่า ชุมชนสามารถจะทำอย่างนั้นได้จริงหรือเปล่า เราจะมีเครื่องมือให้ชุมชนทำอย่างนั้นหรือเปล่า หรือถึงแม้ว่าเรามีเครื่องมือ ชุมชนทำได้ ชุมชนเชื่อมั่น นักวิชาการจะเชื่อมมั่นอย่างนั้นหรือเปล่า รัฐบาลจะยอมรับหรือเปล่าว่าสิ่งเหล่านั้นคือความรู้ คือพื้นฐานของการดำรงชีวิตและสุขภาวะของเขา

อันที่สองก็คือว่า เราจะทำอย่างไรให้นักวิชาการเปิดมุมมองให้กว้างขึ้น ปัจจุบันเวลาที่เราถกเถียงกันเรื่อง HIA นี่นะครับ นักวิชาการจะมีการแย่งชิงพื้นที่กัน ระหว่างส่วนที่เป็นนักวิชาการเชิงวิทยาศาสตร์ คือการประเมินที่ว่ามันจะมีความเสี่ยงออกมาสักกี่เปอร์เซ็นต์ ลองเทียบดูหน่อยซิกับการขับรถ กับนักวิชาการอีกส่วนหนึ่งซึ่งไม่เชื่อว่ามันจะต้องเป็นอย่างนั้น

ประเด็นที่สามก็คือว่า การวางกลยุทธหรือ position ของการประเมินผลกระทบทางสุขภาพไว้ที่กระบวนการเรียนรู้ แล้วมันจะนำไปสู่กระบวนการตัดสินใจได้อย่างไร ? เราจะเชื่อมโยงกระบวนการเรียนรู้ต่างๆเหล่านี้ สมมุติว่าเราเรียนรู้เรื่องแม่เมาะได้ชัดเจน แล้วเราจะนำไปให้เกิดความเปลี่ยนแปลงในการตัดสินใจได้อย่างไร หรือว่ามันจะกลายเป็นอีกเรื่องหนึ่ง เป็นการศึกษา เป็นงานของนักวิชาการ เป็นรายได้ของนักวิชาการอย่างผมหรืออย่างบางคนที่เข้ามาแค่นั้นหรือเปล่า เราจะทำให้เกิดผลของการตัดสินใจได้อย่างไร ?

ประเด็นที่สี่ก็คือว่า ปัจจุบันชุมชนเองเขาก็ไม่ได้ต่อสู้ในเวทีนี้เวทีเดียว เขาก็มีเวทีต่อสู้ของเขาเยอะแยะ ไม่ว่าจะเป็นเกษตรทางเลือก ไม่ว่าจะเป็นแผนชุมชน เดี๋ยวก็มีเวทีโน้นเวทีนี้ การทำ HIA ขึ้นมา จะไปทำให้เขายิ่งต้องมาเพิ่มเวทีต่อสู้ แล้วก็เลยไม่ชนะสักเวทีหรือเปล่า อันนี้ก็มีคนพูดว่าต้องคิดให้ดี ว่าทำอย่างไรการประเมินผลกระทบสุขภาพ หรือนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ จะไม่ไปทำให้เขาเสียงานอื่น แต่ไปเสริมงานของเขา ไปพูดว่าการทำเกษตรยั่งยืนมีผลดีต่อสุขภาพ โดยที่เขาไม่ต้องเสียเวลา เขาก็ทำเกษตรยั่งยืนไป เขาก็ทำเกษตรอินทรีย์ของเขาไป ทำวนเกษตร ทำป่าชุมชนของเขาไป เราช่วยการสรุปรวบรวมข้อมูลเท่านั้น ไม่ใช่จะต้องการให้เขามาเสียเวลากับเรา. ซึ่งเรื่องนี้ผู้เชี่ยวชาญที่มาจากอังกฤษ เขาย้ำมากว่า คุณไปทำอย่างนั้นนะ ไม่เพียงแต่คุณไม่ช่วยเขาแล้ว แต่อาจจะทำให้เขาแย่ลงด้วยซ้ำ

ประเด็นสุดท้ายที่เป็นคำถามก็คือว่า เราจะประสานแนวความคิดในเรื่องของ HIA กับการเคลื่อนไหว กับการปฏิรูปที่มีอยู่ทั่วไปในสังคมไทยเราตอนนี้ได้อย่างไร ? ผมคิดว่าสิ่งเหล่านี้ ผมอยากรับฟังอย่างยิ่ง ตอนนี้เรียกว่าผมเป็นผู้รับผิดชอบหลักในเรื่องนี้ก็ได้ ผมไม่อยากจะนำพาพวกเรารวมถึงนักวิชาการหลายคนมานั่งวุ่นวาย แล้วก็ปรากฏว่าเราวางพื้นที่ต่อสู้ผิดไป เราวางยุทธศาสตร์ในการต่อสู้ผิดไป จริงๆแล้วมันไม่มีอะไรเกิดขึ้นเลยหลังจากที่เราต่อสู้ไปปีหนึ่งสองปี ผมอยากจะขอความเห็นจากพวกเรา แล้วมาแลกเปลี่ยนว่าเราจะวางยุทธศาสตร์ของเราอย่างไรในการต่อสู้เกี่ยวกับเรื่องนี้

เศรษฐศาสตร์ทางเลือก

รวมถึงผมอยากจะยกตัวอย่าง เพราะทางมหาวิทยาลัยเที่ยงคืนขอให้ผมพูดนิดหนึ่งเกี่ยวกับเรื่องเศรษฐศาสตร์ทางเลือกที่ผมทำ ผมคิดว่าเรื่องเศรษฐศาสตร์ ตอนนี้เราวางยุทธศาสตร์ไว้ได้ค่อนข้างดีพอสมควร แต่ว่าท่านอื่นๆอาจจะยังไม่เห็นภาพมากนัก แต่เราได้วางยุทธศาสตร์ไว้ การที่เราจะต่อสู้กับเศรษฐศาสตร์กระแสหลักซึ่งพยายามจะเอาเม็ดเงินมาเปรียบเทียบกัน มีนักเศรษฐศาสตร์อยู่ 2 กลุ่มที่ตอนนี้กำลังต่อสู้อยู่ นักเศรษฐศาสตร์กลุ่มหนึ่งซึ่งท่านก็หวังดี ยกตัวอย่างเช่น อ.สุภาวรรณ เสถียรไทย หรือหลายๆท่านที่จุฬาฯ ท่านเหล่านั้นจะเชื่อว่าการต่อสู้กับเศรษฐศาสตร์กระแสหลัก ควรจะตีมูลค่าทุกอย่างออกมาเลย ไม่ว่าจะเป็นต้นไม้ สิ่งแวดล้อม ชีวิต วัฒนธรรม อะไรต่างๆเหล่านี้ แล้วเอาไปเปรียบเทียบกับผลประโยชน์ที่จะเกิดขึ้น

ในความเห็นของผมเห็นว่า ถ้าวาง position แบบนั้น พลาด. ไม่ได้หมายความว่าการทำแบบนั้นไม่ดีนะครับ การทำแบบนั้นก็เสริมความคิดทางด้านเศรษฐศาสตร์ เสริมภูมิปัญญาในเศรษฐศาสตร์ แต่ไม่ถูกในทางกลยุทธทางการเมืองของเรา ผมคิดว่ากลยุทธในทางเศรษฐศาสตร์ทางเลือกของเรา ก็คืออยู่ที่การวางน้ำหนักของเศรษฐศาสตร์แห่งความมั่นคง คือ เศรษฐศาสตร์กระแสหลักเป็นเศรษฐศาสตร์แห่งความมั่งคั่ง นั่นคือคุณต้องการจะสร้างรายได้ให้มากที่สุด แล้วคุณก็ไปหลอกล่อชาวบ้าน เหมือนกับกรณีของ contact farming ก็คือเอาไหม มันจะรวย มันจะมั่งคั่ง แล้วก็เอาความมั่นคงของชาวบ้านไปแลก ไม่ว่าจะเป็นความมั่นคงทางเศรษฐกิจ ทางทรัพยากร ชีวิตและสุขภาพ. เราจะต้องพยายามสร้างเศรษฐศาสตร์ แห่งความมั่นคงขึ้นมา ด้วยการพยายามที่จะชี้ให้เห็นอย่างกรณีเกษตรกรรมยั่งยืนทั้งหลาย มันเกิดความมั่นคงขึ้นมาเลย ชีวิตมันมีคุณค่า ความหมายและศักดิ์ศรี เพราะว่ามันมีความมั่นคง

ทำไมผมถึงคิดว่าความมั่นคงจึงเป็น strategic point ของการต่อสู้ในเวทีเศรษฐศาสตร์ ก็เพราะว่า เศรษฐศาสตร์ปฏิเสธไม่ได้เรื่องความมั่นคง เศรษฐศาสตร์ปฏิเสธได้เรื่องวัฒนธรรม เรื่องจิตวิญญาน แต่เศรษฐศาสตร์ปฏิเสธเรื่องความมั่นคงไม่ได้ เพราะว่าความมั่นคงนั้นเป็นภารกิจหนึ่งของนักเศรษฐศาสตร์ ในการจัดสรรทรัพยากรให้เกิดประโยชน์สูงสุด ทั้งวันนี้และวันหน้า

ความมั่นคงเป็นเรื่องของวันหน้า ความมั่นคงคือจริงๆแล้วทุกคนคิดหมดเลยว่า เราจะรักษาความมั่นคงของเราเอาไว้ได้อย่างไร ความมั่นคงยังมีข้อสำคัญเพราะว่า ความมั่นคงจะอนุญาตให้สิ่งที่เป็นเชิงคุณภาพหลายๆอย่างใช้คำว่า"ความมั่นคงได้" แต่มันใช้คำว่า"มั่งคั่ง"ไม่ได้... หรือได้ยาก. ความมั่นคงเช่นอะไร อันนี้เป็นความมั่นคงด้านจิตใจ อันนี้เป็นความมั่นคงทางสังคม ซึ่งความมั่นคงเหล่านั้น จริงๆแล้วใช้ทุนสร้างขึ้นมาทั้งสิ้นเลย แล้วจะทำให้เกิดประโยชน์ในอนาคตด้วย เป็นการเก็บเกี่ยวประโยชน์ในอนาคตด้วย เพราะฉะนั้น อันนี้เป็นการต่อสู้ในเวทีเศรษฐศาสตร์

ในส่วนของพวกเราซึ่งแอบดีใจกัน ก็คือการประชุมประจำปีของ TDRI สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย ซึ่งเขาได้มีการสรุปมาบอกว่า ถ้าจะแก้ปัญหาเรื่องความยากจน ต้องใช้เศรษฐศาสตร์แห่งความมั่นคงเป็นหลัก จะมาใช้รายได้ไม่ได้. ในส่วนตัวของผม ผมถือว่านี่เป็นความคืบหน้าอย่างยิ่งของเศรษฐศาสตร์

อีกส่วนหนึ่งซึ่งทีมพวกเราที่ทำๆกันอยู่ในมหาวิทยาเกษตร ได้นั่งคุยกันก็คือ ต้องยกระดับของการแลกเปลี่ยนแบบอื่นๆ นอกเหนือจากการแลกเปลี่ยนระบบตลาดขึ้นมา ผมไม่อยากใช้คำว่าการแลกเปลี่ยน อยากจะใช้คำว่าปฏิสัมพันธ์ของคนต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นความร่วมมือ ความเสียสละ ไม่ว่าจะเป็นอะไรต่างๆให้มันมีพื้นที่ในทางเศรษฐศาสตร์...

ไม่ทราบพวกเราเรียน เศรษฐศาสตร์เบื้องต้น กันหรือเปล่า, ทฤษฎีบริโภค, มันจะมีแกน 2 แกน บริโภคสินค้า x กับบริโภคสินค้า y แล้วเราก็มีเส้นความพอใจเท่ากัน ระหว่างการบริโภคสินค้า 2 อันนี้เราเกิดความพอใจเท่ากัน แล้วถ้าเกิดเรายกเส้นนี้ เราบริโภคมากขึ้น เราก็จะมีความพอใจมากขึ้น แล้วก็ออกมาเป็นข้อสรุปในทางเศรษฐศาสตร์ ซึ่งมีอิทธิพลมากต่อความคิดของนักเศรษฐศาสตร์เกือบทุกคนก็คือ ยิ่งบริโภคมากเท่าไหร่ ยิ่งมีความพอใจมากเท่านั้น

ผมทดลองง่ายๆนิดเดียวเท่านั้นเอง ผมไปเปลี่ยนแกนหนึ่ง โดยเปลี่ยนแกนนี้เป็นการให้ แกนนี้เป็นการรับ คนเราจะมีชีวิตอยู่ได้ อาจจะต้องมีการให้และการรับ เส้นความพึงพอใจเท่ากัน เป็นตัวแทนของการที่เราจะต้องแบ่งสรรทรัพยากรที่มีอยู่ในชีวิตของเราไปที่การให้และไปที่การรับ ถ้าเกิดเรามีความรู้ เราขยับเส้นนี้มากขึ้น แต่ว่าเราอาจจะยังรับได้เท่าเดิม เราก็ให้ได้มากขึ้น แล้วผมก็ถามว่า พวกคุณคิดอะไรได้ต่อจากนี้ไหม ?

ปรากฏว่าการถกเถียงวันนั้น มันนำไปสู่สิ่งต่างๆที่มากกว่า บริโภคมากแล้วจะพอใจมาก. มันนำไปสู่คำถามที่ว่า อาจารย์ครับ แล้วถ้าอย่างนั้นทำอย่างไรเราจึงจะให้กับคนอื่นๆให้มากขึ้นหรือเปล่า... บางคนตั้งคำถามอย่างนี้นะครับ เอ๊ะ! อาจารย์ การให้นั้นมีต้นทุนหรือเปล่า. เราก็มานั่งคุยกันแล้วก็แลกเปลี่ยนกัน ผมคิดว่าลักษณะแบบนี้คือการวางยุทธศาสตร์ทางเศรษฐศาสตร์ ไม่รู้ว่าถูกหรือเปล่า

กลับมาด้านสุขภาพ ผมจึงอยากจะตั้งคำถามพูดคุยกับพวกเราว่า เราสู้เวทีนี้ดีไหม ? มันคุ้มค่าไหม ? เหมาะสมไหม ? พอจะเป็นความหวังได้ไหม ? เอาสุขภาพของประชาชนมาเป็นตัวตั้ง มาเป็นตัว high light ให้มากขึ้น พยายามให้สุขภาพของมนุษย์และตัวมนุษย์เป็นจุดศูนย์กลางของการตัดสินใจ เอาองค์ความรู้ต่างๆเหล่านี้ขึ้นมา ยกระดับเรื่องสุขภาพทางสังคม สุขภาพทางจิตวิญญานขึ้นมา มาเป็นตัวตั้งของการตัดสินใจ

ผมคงขอจบการพูดคุยในเบื้องต้นแค่นี้นะครับ แล้วของให้เรามาแลกเปลี่ยนกัน ขอบคุณมากครับ

ต่อช่วงการสนทนาในชั้นเรียนมหาวิทยาลัยเที่ยงคืน
คนจนตายอย่างไร ? (2)
การประเมินผลกระทบสุขภาพ (From EIA to New HIA)

ไปหน้าแรกของมหาวิทยาลัยเที่ยงคืน I สมัครสมาชิก I สารบัญเนื้อหา I webboard

e-mail : ~~midnightuniv(at)yahoo.com~~

หากประสบปัญหาการส่ง e-mail ถึงมหาวิทยาลัยเที่ยงคืนจากเดิม
~~midnightuniv(at)yahoo.com~~

ให้ส่งไปที่ใหม่คือ
~~midnight2545(at)yahoo.com~~
มหาวิทยาลัยเที่ยงคืนจะได้รับจดหมายเหมือนเดิม