Midnightuniv-newpage56

การปฏิรูประบบสาธารณสุขในรูป องค์กรมหาชน
แนวทางการจัดตั้งโรงพยาบาลของรัฐในรูปแบบ "องค์การมหาชน"
ภาคที่ ๑ "นโยบายการปฏิรูประบบราชการของกระทรวงสาธารณสุข"
บรรยายโดย สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์
(ถอดเทปโดย วรพจน์ พิทักษ์)

กราบเรียนผู้สนใจทุกท่าน ที่สนใจเรื่องการปรับปรุงระบบราชการดีขึ้นโดยเฉพาะในด้านระบบสุขภาพ ผมจะขอใช้เวลาสักครึ่งชั่วโมงเท่านั้นที่จะเล่าให้พวกเราฟังคร่าวๆ เกี่ยวกับการปฏิรูประบบสุขภาพเท่าที่กำลังทำอยู่ในขณะนี้

ผมเองออกจะตะขิดตะขวงใจมากที่จะพูดถึงสิ่งที่หัวข้อเขาบอกว่า "นโยบาย" เนื่องจากผมนี้ไม่ได้เป็นผู้กำหนดนโยบาย เพราะ"สำนักงานนโยบายและแผน"มีหน้าที่คอย "ศึกษาทิศทางของเชิงนโยบาย"เท่านั้น เพราะฉะนั้น ในสิ่งที่ผมจะเล่าให้ฟังนั้นก็คือจะมีส่วนผสมของสิ่งที่ผมเรียกว่า

(1) สิ่งที่กำลังเกิดขึ้นอยู่ในขณะนี้
(2) แนวคิดว่าสิ่งที่ควรจะเป็นไป

เพราะว่า ในที่สุดแล้ว มันจะเป็นอย่างไรก็แล้วแต่ แน่นอนว่าผู้ที่จะกำหนดนโยบายจริงๆก็คือ รัฐบาล , รัฐมนตรี , นักการเมืองต่างๆ แต่ประชาชนก็คงมีส่วนหนึ่งที่กำหนดนโยบายตรงนั้นได้ด้วย เพราะฉะนั้น สิ่งที่ผมพูดก็อาจจะเป็นข้อมูลสำหรับพวกเรา ทั้งในฐานะข้าราชการ และ ในฐานะประชาชนทั่วไปที่มาช่วยกันกำหนดทิศทางว่าเราอยากจะเห็นอย่างไร?

(1) สิ่งที่กำลังเกิดขึ้นอยู่ในขณะนี้
ถ้าถามเรื่องการปฏิรูประบบราชการ ที่เขาเรียกกันอย่างนั้น ผมอยากจะขออนุญาตพูดว่า ในด้านของสุขภาพอนามัยในขณะนี้นั้น เราพูดถึง 3เรื่องด้วยกันคือ

1.1 การปฏิรูประบบสุขภาพ
1.2 การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข
1.3 ระบบการบริการ

1.1 การปฏิรูประบบสุขภาพ ซึ่งเป็นภาพใหญ่ที่สุด อันนี้ถ้าใครนึกไม่ออกว่าแปลว่าอะไร ก็ขอให้นึกถึงเรื่องของ "การปฏิรูประบบการศึกษา" ซึ่งการปฏิรูประบบการศึกษาก็คือ การทำอย่างไรจะให้ระบบการศึกษาของบ้านเรามันดีขึ้น เพราะฉะนั้น มันไม่ได้เป็นเรื่องของการปฏิรูปกระทรวงใดกระทรวงหนึ่ง ซึ่งคำว่า "ปฏิรูป" ในที่นี้นั้นมันคือการถามว่า "ถ้าคนไทยจะมีการศึกษาดีขึ้น มีความรู้ดีขึ้นจะต้องทำอย่างไรบ้าง?"

เช่นเดียวกันกับการปฏิรูประบบระบบสุขภาพ ก็คือกำลังตั้งคำถามว่า "ประเทศไทยจะต้องทำอะไรบ้างเพื่อทำให้มีระบบที่จะดูแลสุขภาพคนให้ดีขึ้น?" และจุดเน้นที่สำคัญมากก็คือ "ดูแลให้คนไทยสบายดีไม่ต้องป่วย ไม่ใช่แค่ระบบที่จะดูแลคนไทยเวลาที่ป่วยแล้ว"!

1.2 การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข เรื่องนี้เป็นเรื่องที่สำคัญด้วยเหตุผลว่า กระทรวงสาธารณสุขเป็นกระทรวงที่สำคัญที่จะดูแลในเรื่องสุขภาพอนามัยของประชาชน

- ไม่ใช่เพราะว่ากระทรวงสาธารณสุขมีโรงพยาบาลอยู่ในความดูแล
- ไม่ใช่เฉพาะว่ากระทรวงสาธารณสุขมีโรงพยาบาล"

พวกเราในกลุ่มของเจ้าหน้าที่กระทรวงสาธารณสุขคงทราบดีว่า เป็นความจริงที่ว่าโรงพยาบาลส่วนใหญ่ในประเทศไทยนี้คือประมาณ 70% เป็นของกระทรวงสาธารณสุข…แต่ว่าเราไม่ได้ปฏิรูปเพราะตรงนั้น…? เราไม่ได้บอกว่ากระทรวงสาธารณสุขนี้สำคัญกับเรื่องสุขภาพอนามัยของประชาชน เพราะว่าเป็นเจ้าของโรงพยาบาล

แต่เพราะว่า "กระทรวงสาธารณสุขนี้มีหน้าที่ในฐานะเป็นตัวแทนของรัฐบาลที่จะดูและเรื่องทั้งหลาย ทั้งที่เป็นเรื่องที่ตัวเองทำเอง และเรื่องที่ให้คนอื่นทำ แล้วจะทำให้สุขภาพของคนไทยดีขึ้น" แล้วถ้าเราเชื่อกันว่า หน่วยงานของรัฐที่ดีนั้นคือ หน่วยงานที่ไม่ไปลงมือทำเองโดยตรงมากเกินไปนัก ดังนั้น บทบาทของกระทรวงสาธารณสุขในอนาคต ก็คงจะต้องมีการคิดกันอย่างมากว่า "จะทำอย่างไรที่จะให้มีบทบาทสำคัญในการดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชนในภาพรวมได้ โดยไม่ต้องทำเอง"

เป็นคำถามที่โดยส่วนตัวคิดว่าเป็นคำถามที่ท้าทายมาก ท้าทายในส่วนราชการโดยส่วนใหญ่…แม้กระทั่งคนที่เป็นนักบริหารก็คือ "ทำอย่างไรจะให้ได้ผลงานโดยที่ไม่ต้องทำเอง?" ฟังดูแล้ว ถ้าถามคนที่รู้เรื่องบริหาร มันก็คือคำถามที่นักบริหารจะต้องถามกับตัวเองโดยปกติอยู่แล้ว แต่ว่า พอมาพูดถึงในระบบราชการแล้วนั้น คำถามนี้จะเป็นคำถามที่ใหญ่มาก เพราะฉะนั้นขณะนี้ในเรื่องการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขนี้ก็คงมีโจทย์สำคัญก็คือ

"ทำอย่างไรจะให้กระทรวงสาธารณสุข ดูแลเรื่องสุขภาพอนามัยของประชาชนได้โดยที่อาจจะไม่ต้องปฏิบัติด้วยการไปลงมือทำเองโดยตรงมากจนเกินไปนัก?"

1.3 เรื่องระบบบริการ คือในส่วนที่เรากำลังทำๆกันอยู่ที่เรากำลังปฏิรูปกันอยู่นี้ เพราะว่า แน่นอน…จะทำให้คนสบายดีอย่างไรก็แล้วแต่ "คนก็ต้องป่วย" เมื่อคนต้องป่วยตัวระบบบริการก็ต้องมีผลมาก ที่สำคัญกว่านั้นก็คือ เรารู้ว่าระบบบริการที่คอยให้คนไม่สบายแล้วจึงค่อยมาหา ที่คอยแต่เอาเงินไปรักษาคนที่ไม่สบาย เป็นระบบราชการที่สิ้นเปลืองมากเลย

นี่ผมพูดถึงประเทศไทยนะครับ ผมไม่ได้พูดถึงกระทรวงสาธารณสุขหรือกระทรวงใดกระทรวงหนึ่ง… พูดง่ายๆก็คือ สร้างโรงพยาบาลที่รอให้คนไม่สบายเข้ามาหานั้นจะเป็นปัญหาสำคัญมากสำหรับประเทศไทยในระยะยาว เพราะประเทศอื่นเขาทำมาแล้ว เขาเจอมาแล้วที่ระบบบริการเขาตั้งรับเพียงอย่างเดียว เพราะฉะนั้น คำถามที่ใหญ่มากก็คือ

คำถามที่ 1 : ทำอย่างไรที่จะให้ระบบบริการของเรานี้ช่วยดูแลคน ให้ไม่ต้องป่วยด้วย ไม่ใช่รอรับคนที่ป่วยแล้วเท่านั้น?
คำถามที่ 2 : แม้ว่าจะทำให้คนไม่ป่วยได้ แต่ถึงเมื่อเวลาที่เขาป่วยเข้ามานั้น ทำอย่างไรจะใช้ทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อทำให้ไม่ต้องสิ้นเปลืองมาก?
เราทั้งหลายต่างทราบดีว่า เวลาที่คนไม่สบายนั้นเราต้องใช้เงินใช้ทองมาก ถ้าไม่จัดระบบให้ดีแล้วนั้น ยิ่งเทคโนโลยีสมัยใหม่มีมาก ถ้าไม่ระวังให้ดีกว่าจะหายป่วยได้นั้นก็อาจจะแย่ไป ดีไม่ดีใช้เงินตั้งเยอะตั้งแยะก็อาจจะไม่หาย อันนี้ก็คงมีกรณีตัวอย่างมากมายสำหรับพวกเราที่อยู่ในแวดวงสาธารณสุข
คำถามที่ 3 : ดูเหมือนเรื่องระบบบริการฯนี้ มันเป็นเรื่องของแพทย์ เป็นเรื่องของคนที่มีความรู้ คำถามที่ท้าทายมากก็คือ "ทำอย่างที่จะทำให้คนที่ไม่ใช่บุคลากรวิชาชีพในที่นี้ก็คือชาวบ้าน, คือประชาชนธรรมดา มีบทบาทในการช่วยดูแลการบริหารโรงพยาบาลด้วย?"

ตรงนี้ฟังดูแปลก! ถ้าเป็นสมัยก่อนอาจจะแปลก ทำไมต้องตั้งคำถามอันนี้? คนที่ดูแลโรงพยาบาลก็น่าจะเป็นหมอไม่ใช่หรือ? มันน่าจะเป็นคนที่มีความรู้ ทำไมต้องมาถามว่า "ชาวบ้านจะเข้าไปมีส่วนร่วมได้อย่างไร?"

สำหรับผมเองคำถามนี้เป็นคำถามที่สำคัญมากเลย เพราะฉะนั้น เวลาที่ปฏิรูประบบบริการ คำถามนี้เป็นคำถามหนึ่งที่สำหรับผมเองแล้วนั้น เป็นคำถามที่ "ยาก" แต่"สำคัญก็ต้องตอบ" จะว่าไปแล้วนั้น การทำให้เกิดโรงพยาบาลที่เป็น "องค์การมหาชน" นี้ก็มุ่งที่จะตอบคำถามทั้ง 3 คำถามนี้ เชื่อกันว่า เป็นวิธีการหนึ่งที่จะทำให้ระบบบริการนี้สามารถที่จะทำหน้าที่ทั้ง 3 อย่างได้ ซึ่งก็คือว่า

1) ทำอย่างไรให้คนไม่ป่วย?
2) ทำอย่างไรจึงจะใช้เงินได้อย่างมีประทธิภาพ?
3) ทำอย่างไรชาวบ้านมามีส่วนร่วมในการดูแล?

อันนี้เป็นโจทย์ใหญ่ๆ 3 เรื่อง ที่ผมอยากจะบอกก็คือว่า โจทย์ทั้ง 3 ข้อนี้มันไม่ได้เกิดขึ้นมาลอยๆ มันไม่ได้เกิดขึ้นมาเพราะว่ามันมีคนอยู่กลุ่มหนึ่งอยากปฏิรูปก็เกิดปฏิรูปขึ้นมา มันไม่ได้เกิดขึ้นมาลอยๆ แต่มันเกิดขึ้นมาจากเหตุผลหลายๆประการด้วยกัน เกิดขึ้นมาจากสิ่งแวดล้อมหลายๆอย่าง

สิ่งแวดล้อมที่สำคัญซึ่งเป็นตัวที่ผมเข้าใจว่าต้องบอกพวกเราในที่นี้ก็คือว่า "เหตุผลในเรื่องการปฏิรูประบบราชการ" ซึ่งอันนี้ก็คงจะมีเหตุผลของมันอยู่แล้ว และผมก็คงจะไม่ลงไปในรายละเอียดเพระว่าหลายท่านก็คงจะทราบดี อีกตัวหนึ่งที่ผมคิดว่ามีผลกระทบมากก็คือ "เรื่องการกระจายอำนาจ" เพราะฉะนั้น การจะตอบคำถามทั้ง 3 ข้อนี้นั้น เราก็ต้องคิดถึงตัวสิ่งแวดล้อมทั้งสองตัวนี้ซึ่งสำคัญมาก

ขณะนี้ในกระทรวงสาธารณสุขนี้มีความพยายามที่จะทำใน 3 เรื่องข้างต้น ในระดับความเร็วที่แตกต่างกัน คือมีคนที่มาดูแลแต่ละเรื่องแต่ละราว แล้วได้ทำได้คิดต่างกันไป สิ่งที่ถูกเน้นอย่างมากในช่วงที่ผ่านมาก่อนหน้านี้ประมาณ 2-3 ปีคือโจทย์ข้อที่ 3 นั่นคือ "เรื่องการปฏิรูประบบบริการ" แล้วโจทย์ข้อที่ 3 นี้ก็มีการทำอยู่ด้วยกัน 3 เรื่องใหญ่ๆ

เรื่องที่ 1. ซึ่งเป็นเรื่องที่คิดมาหลายปีแล้ว และก็จะเริ่มต้นทำใน 1 ตุลาคม 2543 คือ "ทำอย่างไรที่จะให้โรงพยาบาล ซึ่งยังอยู่ในความดูแลของกระทรวงสาธารณสุข อยู่ในระบบราช การสามารถที่จะใช้เงินที่มีอยู่นี้ให้เกิดประโยชน์สูงสุด?" ถ้าพูดภาษาง่ายๆก็คือ ทำอย่างไรจะใช้งบประมาณให้มันมีประสิทธิภาพนั่นเอง

ด้วยเหตุนี้จึงมีการปฏิรูปที่เรียกว่า "ระบบงบประมาณที่มุ่งเน้นผลงาน" (PPBS.) ซึ่งเป็นการนำเอาคำฝรั่งมาใช้ เพราะว่า ความคิดนี้ส่วนหนึ่งนั้นก็คือ ฝรั่งเขาเป็นคนเน้นมาก เพราะฝรั่งเป็นเจ้าความคิดว่าด้วยเรื่องการบริหารจัดการเยอะแยะซึ่งก็คือ PPBS.

ความคิดนี้ก็คือว่า ถ้าขืนให้โรงพยาบาลเอาเงินงบประมาณของ "รัฐ" ไปใช้ แล้วยึดกับระเบียบราชการเท่านั้น ก็คือ ใช้เงินจนหมดแต่ประโยชน์สูงสุดอาจจะไม่เกิด เพื่อให้ทำอย่างนี้ได้ ก็จะมีการปรับเปลี่ยนระเบียบเรื่องงบประมาณระดับหนึ่ง มีการพัฒนาความรู้ความสามารถในการบริหารอีกส่วนหนึ่ง มีการสร้างระบบในโรงพยาบาลมารองรับเพื่อให้แน่ใจว่า "เรารู้นะว่าเราใช้เงินไปนั้นคุ้มค่า หรือไม่คุ้มค่า" เป้าหมายก็คือ ใช้เงินที่มีอยู่ให้เกิดประโยชน์สูงสุด ตรงนี้ก็จะทำกันในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ๆ… พร้อมๆกันกับการทำระบบงบประมาณแบบ PPBS.นี้ ก็มีอีกแนวคิดหนึ่งก็คือ

เรื่องที่ 2. การทำให้โรงพยาบาลเป็นโรงพยาบาลในกำกับรัฐ พูดง่ายๆก็คือว่า แทนที่จะให้เขาอยู่ในสิ่งแวดล้อมแบบเก่า แล้วคอยไปแก้ระเบียบโน้น ระเบียบนี้ ระเบียบนั้นเพื่อให้มันทำได้ดีขึ้น เขาเชื่อกันว่า "ถ้าสร้างสิ่งแวดล้อมใหม่ สร้างเงื่อนไขใหม่แล้วนั้น โรงพยาบาลของรัฐน่าจะทำงานได้ดีขึ้น" และรูปแบบที่เราทำก็คือการทำให้เป็นโรงพยาบาลที่เรียกว่า "โรงพยาบาลองค์การมหาชน" ผมอยากจะพูดถึงตรงนี้นิดหนึ่งว่า

เวลาที่พูดถึงโรงพยาบาลรัฐที่เป็นโรงพยาบาลองค์การมหาชนนั้น "เราไม่ได้พูดถึง การที่จะให้โรงพยาบาลของรัฐนี้ไปเป็นโรงพยาบาลเอกชน" เราพูดถึงโรงพยาบาลที่เป็นองค์การมหาชนเพราะเราเชื่อว่า เป็นรูปแบบหนึ่งที่จะทำให้การบริหารงาน รพ.รัฐเกิดประโยชน์สูงสุด

"เกิดประโยชน์สูงสุด"ในที่นี้หมายความว่า "ประสิทธิภาพ, ความเท่าเทียม, คุณภาพ" หรืออะไรก็แล้วแต่ สำหรับพวกเราที่เป็นนักสาธารณสุขจะพูดกัน ที่สำคัญไปกว่านั้นก็คือว่า พอเป็นองค์การมหาชนแล้ว มันช่วยตอบคำถามข้อหนึ่งที่ผมได้พูดไว้ในตอนต้นว่า "แล้วชาวบ้านจะเข้ามามีส่วนร่วมได้อย่างไร?"

เวลาเราปฏิรูประบบโรงพยาบาลรัฐ โดยการทำ PPBS. หรือในเรื่องระบบงบประมาณเพียงอย่างเดียวนั้น ชาวบ้านไม่มีส่วนร่วม มันก็แก้ระบบราชการ การบริหารงานภายใต้สิ่งแวดล้อมแบบเดิมๆ ผู้อำนวยการ(รพ.)ก็ยังตั้งโดยกระทรวงสาธารณสุข เจ้าหน้าที่ก็ยังถูกกำหนดกรอบอัตรากำลังโดยสำนักงาน กพ. เงินเดือนก็จะต้องหันไปดูที่ กพ. ค่าตอบแทน ค่าอยู่เวรก็ต้องไปรอให้กระทรวงการคลังเป็นผู้กำหนด จะทำอะไรนิดอะไรหน่อยก็ต้องหันไปถามกระทรวงฯอยู่พอสมควร ไม่ใช่ว่าทุกอย่างจะ Free หมด ก็ไม่ใช่ว่า เมื่อมี PPBS. แล้วจะสามารถไปทำอะไรได้ทุกอย่างได้

การบริหารงานบุคคล วิธีการใช้เงินก็ยังอยู่ภายใต้ระเบียบราชการ ทำอะไรมากกว่านั้นไม่ได้ "คนที่ไม่ค่อยได้เรื่องอยากจะให้ออก ก็ยังยาวๆๆ…อาจจะไม่กล้าแม้แต่จะคิดเสียด้วยซ้ำไป" ใช้คำว่า "ยาวววว…."จริงๆเลยนะครับ จะให้ใครออกจากระบบราชการจะต้องวางแผนล่วงหน้าก่อน 3 ปีเป็นอย่างน้อย

เรื่องที่ 3. ซึ่งเป็นอันที่กำลังทำอยู่ ผมขอเริ่มต้นก่อนว่า เดิมนั้นมีแผนว่าจะทำให้ รพ.ของรัฐนั้นเป็นองค์การมหาชนไปเรื่อยๆ โดยเริ่มต้นที่โรงพยาบาล 7 แห่ง หลายคนคงจะทราบดีว่า เป้าหมายที่จะตั้งทั้ง 7 โรงพยาบาลนี้ ส่วนหนึ่งเป็นเงื่อนไขอันเนื่องจากประเทศไทยเราไปกู้เงินเขา แต่ผมอยากจะบอกว่า เงื่อนไขตรงนั้นในขณะตอนนี้มันไม่มีใครเขาไปดูกันแล้ว พูดง่ายๆก็คือเรามีเงื่อนไขนะว่า ทำไมเราได้เริ่มต้นคิด เริ่มต้นวางแผน แต่ที่แน่ๆก็คือว่า ขณะนี้ได้มีการทำการบ้านในเรื่ององค์การมหาชนมา ถ้าเทียบระยะเวลาในการเกิดแล้วนั้น การปฏิรูปโรงพยาบาลรัฐให้เป็นโรงพยาบาลองค์การมหาชนเกิดขึ้นมาก่อนเรื่อง PPBS. แต่มันจะมีผลเกิดพร้อมๆกันคือใน 1ตุลาคมนี้ รพ.แรกที่จะเป็นโรงพยาบาลองค์การมหาชนก็คือ "โรงพยาบาลบ้านแพ้ว"

ในเรื่องโรงพยาบาลองค์การมหาชนนี้ ผมจะขอเล่าต่อไปอีกนิดก็คือว่า ในขณะที่มีเรื่องโรงพยาบาลของรัฐเป็นโรงพยาบาลองค์การมหาชนนั้น ตั้งแต่เริ่มคิด มาจนถึงวันนี้นั้น "เราเห็นอย่างไร?" เราก็มีข้อสังเกตอยู่ สองสามอย่างก็คือว่า ยังไงๆนั้น ถ้าจะทำให้เป็นโรงพยาบาลให้เป็นองค์การมหาชนขึ้น สิ่งสำคัญมากๆก็คือ "ชาวบ้าน" เพราะว่า

จุดสำคัญจุดหนึ่ง ที่ผมได้เรียนไปแล้วก็คือ ถ้าเราอยากจะทำให้โรงพยาบาลของรัฐดีขึ้น มันมีโอกาสหลายทางด้วยกัน โอกาสในการเป็นองค์การมหาชนนั้นตัวสำคัญ ซึ่งเป็นตัวชี้ขาดมากตัวหนึ่งก็คือ "การมีระบบปกครองดูแลแบบใหม่" หรือที่ผมจะเรียกว่าเป็น Governance แบบใหม่ ก็คือ "เปิดโอกาสให้ชาวบ้านมามีส่วนในการกำหนดนโยบายในการดำเนินงาน" เพราะตัวสำคัญตัวหนึ่งในการที่โรงพยาบาลเป็นองค์การมหาชนนั้น ผู้อำนวยการไม่ได้แต่งตั้งโดยกระทรวงสาธารณสุข" การปกครองดูแล ระเบียบภายในทั้งหมดดูแลโดย "คณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล" เพราะฉะนั้น จะมีคำถามมากมายว่า "แล้วคณะกรรมการจะดีได้อย่างไร?"

ผมจะขอเล่าให้ฟังคร่าวๆด้วยตัวอย่างว่า กรรมการโรงพยาบาลบ้านแพ้วนั้นจะประกอบไปด้วย องค์ประกอบของคณะกรรมการที่มาจาก 3 ส่วนด้วยกันคือ 000000000

ส่วนที่ 1 มาจากข้าราชการ
ส่วนที่ 2 คือผู้ทรงคุณวุฒิ
ส่วนที่ 3 คือ ชาวบ้าน

เพราะฉะนั้น คำถามที่สำคัญมากก็คือว่า "โรงพยาบาลจะดีหรือไม่ดีขึ้นอยู่กับคณะกรรมการเยอะมากว่า คณะกรรมการนี้จะดีหรือไม่ดี"

อันที่สอง. ของคำถามที่ว่าจะดีหรือไม่ดีนั้นขึ้นอยู่กับ "คณะกรรมการเลือกผู้อำนวยการได้ดีหรือไม่ดี" และ "คณะกรรมการก็มีอำนาจอย่างเต็มที่ที่จะเลือกผู้อำนวยการ"

เพราะฉะนั้น ในแง่การบริหาร เพื่อให้แน่ใจว่าโรงพยาบาลนั้นดีกว่าไปเที่ยวเปลี่ยนอะไรต่างๆภายใต้สิ่งแวดล้อมในระบบราชการไม่ว่าจะเป็น PPBS., ไม่ว่าจะเป็นสารพัดการเปลี่ยนอะไรทั้งหลาย "มันก็คือชี้ขาดอยู่ที่ตรงนี้"

อันที่สาม. ที่เราได้บทเรียน และมีการพูดกันมากก็คือว่า จริงๆแล้วถ้าถามกระทรวงสาธารณสุข ถ้าถามคนที่ดูแลในเรื่องระบบบริการฯมานานว่า อยากเห็นโรงพยาบาลหลวงออกไปเป็นองค์การมหาชนทีละโรงฯ ทีละโรงฯ จนครบเก้าร้อยกว่าโรงพยาบาลทั่วประเทศอย่างนั้นหรือไม่? เราอยากเห็นว่ามันออกไปอย่างที่มันแยกๆๆๆกันไปอย่างนั้นไหม? ทีละโรงฯ, ทีละโรงฯ…มีบอร์ด(คณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล)ของตัวเองเป็น 700-800 แห่งอย่างนั้นไหม? คำตอบก็คือว่า ถ้าเป็นไปได้นั้น "อย่าเป็นอย่างนั้นดีกว่า"

ถ้าผมตอบอย่างเร็วๆในขณะนี้ก็คือ "เราอยากเห็นโรงพยาบาลออกไปเป็นพวง, เป็นกลุ่มโรงพยาบาล" แล้วในกลุ่มนั้น "สามารถจะมีการบริหารจัดการที่คล่องตัว จัดระบบได้ดี" ซึ่งอาจจะมาอิงระบบองค์การมหาชนก็ได้ ที่ใช้คำว่า "ก็ได้" เพราะว่า จริงๆแล้ว มันยังมีอีกตั้งหลายวิธีซึ่งจะทำให้โรงพยาบาลของรัฐมีฐานะและมีการบริหารจัดการที่ดีขึ้น องค์การมหาชนเป็นกรอบที่ดีมากทำให้มันทำได้ง่าย

แต่จะมีคำถามว่า… ถ้าสมมุติจะจัดแบบ"เป็นพวงโรงพยาบาล"เยอะๆนั้น รูปแบบขององค์การมหาชนนี้มันเล็กไปไหม? เพราะว่ามันเกี่ยวกับโรงพยาบาลตั้งแต่ 4-5 โรงขึ้นไปอย่างนี้เป็นต้น แต่ที่เล่ามานี้เพื่อแสดงให้เห็น ความคิดที่ว่า ถ้าเราอยากได้กรอบกฎหมายใหม่เพื่อจะทำให้โรงพยาบาลรัฐทำงานได้ดีขึ้น แล้วเราคิดว่า โรงพยาบาลรัฐนี้ทำยังไงจะให้ดีขึ้นนั้น "ต้องทำงานเป็นพวง มีหลายระดับอยู่ด้วยกันจะได้ดูแลชาวบ้านได้ดีขึ้น ไม่ใช่โรงพยาบาลใครโรงพยาบาลมัน ต่างคนต่างเป็นอิสระ แล้วก็ไม่พูดกัน"

การทำให้มีเงื่อนไขที่ทำให้มีโรงพยาบาลออกไป"เป็นพวง"นี้ อาจจะเป็นเงื่อนไขสำคัญอันหนึ่งที่น่าจะทำได้ เพราะฉะนั้น ผ่านมาสองอันแล้วนะครับก็คือ เราปฏิรูปเรื่องระบบราชการโดยอิงระบบของงบประมาณ เราปฏิรูปเพื่อสร้างเงื่อนไขใหม่โดยการเป็นองค์การมหาชน

และผมกำลังจะพูดถึงในอันที่สามก็คือ "เรื่องการกระจายอำนาจ" ตอนนี้มีโจทย์ใหม่เกิดขึ้นมาอีกแล้วว่า "รัฐบาลอยากจะกระจายอำนาจ แล้ว…รัฐบาลอยากจะให้ท้องถิ่นมาดูแล จะทำอย่างไรให้โรงพยาบาลของรัฐนี้ไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่น สถานบริการอื่นๆด้วยนะครับรวมถึง สถานีอนามัยด้วย แล้วเป็นประโยชน์ต่อประชาชน"

คำถามก็คือว่า ที่ต้องการจะปฏิรูปโรงพยาบาลให้ดีขึ้นนี้ อยากจะทำโน่นทำนี่ตั้งเยอะแยะ เขาอยากจะให้กระจายอำนาจแล้วจะทำอย่างไร? ว่าไปแล้ว การกระจายอำนาจก็คือเป็นเงื่อนไขอย่างที่ผมได้เรียนมาแล้วเมื่อครู่ และพอทันทีที่มีเงื่อนไขการกระจายอำนาจขึ้นมา มันทำให้ให้โจทย์ทั้ง 3 ข้อที่เราจะตอบนั้น "ต้องคิดใหม่" โจทย์ที่ผมพูดถึงนี้ก็คือได้แก่

- แล้วระบบสาธารณสุขจะเป็นยังไง?
- กระทรวงสาธารณสุขจะเป็นยังไง?
- ระบบบริการจะเป็นยังไง?

โจทย์ทั้งสามข้อนี้จะตอบยากขึ้น ผมจะขอเล่าให้พวกเราฟังคร่าวๆว่าแนวคิดหรือว่าแนวโน้มในเรื่องนี้ ปัจจุบันเป็นอย่างไร?

ขณะนี้เรื่องการกระจายอำนาจ ในกระทรวงสาธารณสุขก็คงจะคิดกันอยู่และก็มีข้อสรุปที่เรียกได้ว่าชัดเจนพอสมควร แต่ว่า ชัดเจนแล้วจะเป็นไปได้ หรือไม่ได้ขนาดไหนนั้นก็แล้วแต่

(2) แนวคิดว่าสิ่งที่ควรจะเป็นไป

2.1 คงเป็นเรื่องที่จำเป็นแน่ที่เราจะต้องคิดเรื่องระบบบริการสาธารณสุขของประเทศนี้ ภายใต้การกระจายอำนาจ
พูดง่ายๆก็คือ "คงเป็นไปไม่ได้อีกต่อไปแล้วที่โรงพยาบาล 800-900 โรงพยาบาลที่ผมว่ามาแล้วเมื่อครู่
จะเป็นโรงพยาบาลที่อยู่ในการดูแลปกครองโดยตรงของกระทรวงสาธารณสุขอีกต่อไป" ความคิดนี้ค่อนข้างจะแน่ชัด อันนี้ก็สอดคล้องกับกฎหมายกระจายอำนาจ
พูดง่ายๆก็คือ จะไปบอกว่า "ยังอยู่น่า ไม่ต้องไปหรอก ไม่ต้องกระจายหรอก" ถ้าพูดอย่างนี้ก็คงจะเป็นไปได้ยาก

2.2 เราไม่อยากให้สถานบริการของเรานี้ ซึ่งจำนวนจริงๆแล้วมีอยู่ถึงประมาณหนึ่งหมื่นกับอีกเก้าร้อยแห่ง ก็คือ สถานีอนามัยประมาณเก้าพันกว่าแห่ง, รพ.อำเภอประมาณแปดร้อยกว่าแห่ง, รพ.ทั่วไปอีกประมาณเจ็ดร้อยกว่าแห่ง เราไม่อยากให้สถานบริการจำนวนทั้งหมื่นกว่าแห่งนี้ กระจัดกระจายไปอยู่ภายใต้การปกครองดูแลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งตอนนี้มีอยู่ประมาณเป็นจำนวนหมื่นกว่าแห่งเช่นเดียวกัน. อบต. บวกกับ เทศบาล รวมกันแล้วประมาณหมื่นกว่าแห่งเช่นเดียวกัน

เหตุผลสำคัญก็คือว่า ก็อย่างที่ผมพูดให้ฟังเมื่อครู่นี้ ตอนที่เราทำเรื่ององค์การมหาชนนั้นคิดกันหนักมากเพราะ ถ้าโรงพยาบาลทั้งเก้าร้อยกว่าโรงพยาบาลนี้ต่างคนต่างเป็นตัวของตัวเอง แล้วไม่มีใครประสานใครได้อย่างนั้นคงจะปวดหัวน่าดู ปวดหัวในแง่ชาวบ้านด้วยนะครับเพราะว่าชาวบ้านเองนั้นเวลาเขาไม่สบายที เวลาจะส่งต่อเขาจากโรงพยาบาลหนึ่งไปโรงพยาบาลอีกแห่งหนึ่งนั้น ถ้าผู้อำนวยการท่านเป็นกังวลมากกับเรื่องของขาดทุนกำไรก็จะเป็นปัญหาอย่างยิ่ง แล้วเราก็ไปบังคับเขาไม่ได้ด้วยที่จะไม่ให้เขาคิด เพราะบางทีเขาก็อาจจะคิด…? กรรมการแต่ละชุดก็จะวุ่นวายกันมาก

ด้วยความคิดและความกังวลแบบเดียวกันนี้ทำให้เรากังวลมากว่า กระจายอำนาจแล้วนั้น สถานีอนามัยหนึ่งหมื่นแห่ง, โรงพยาบาลอีกเก้าร้อยกว่าแห่ง ไปอยู่กับ อบต. ไปกับเทศบาล แยกกันไปเป็นหนึ่งหมื่นกว่าแห่งอย่างนั้น และต่างคนก็ต่างได้เงินเป็นของตัวเอง มีรายได้ซึ่งพวกเราก็ทราบกันว่า เรื่องการกระจายอำนาจนี้ท้องถิ่นจะมีอำนาจมาก จะมีรายได้มากขึ้นส่วนหนึ่ง และอีกส่วนหนึ่งนั้น รัฐบาลกลางก็ให้เงินลงไป ถ้าทำอย่างนั้นแล้ว จะทำให้แต่ละแห่งไม่มีใครฟังใครหรือไม่?

ชาวบ้านก็จะยิ่งคงปวดหัวกันไปกันใหญ่ ตัวอย่างง่ายๆที่พูดกันเสมอๆก็คือว่า อบต. ก็ได้ดูสถานีอนามัย แล้วก็สนับสนุนสถานีอนามัยกันเยอะแยะ แต่พอสถานีอนามัยดูแลคนไข้แล้วไม่ค่อยดี แล้วส่งต่อคนไข้ต่อไปให้โรงพยาบาลอำเภอ, โรงพยาบาลอำเภอที่ว่านี้ก็อยู่กับการดูแลของเทศบาล เทศบาลก็อาจจะมีปัญหาในเรื่องเงื่อนไขที่ว่าต้องเก็บเงินโน้น ต้องเก็บเงินนี้ ฯลฯ ก็จะทำให้วุ่นวายไปพอสมควร มันไม่สามารถ Share กันได้ มันใช้ร่วมกันไม่ได้

เพราะฉะนั้น ข้อเสนอข้อที่สองของกระทรวงสาธารณสุขก็คือว่า หากมีการกระจายอำนาจไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนั้น เราอยากจะให้สถานบริการไปอยู่ภายใต้การดูแลของท้องถิ่นนั้นในลักษณะที่ เป็นพวง

ผมอยากจะย้ำว่า แนวความคิดเรื่องสถานบริการ มีการบริหารจัดการเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันที่เราเรียกกันบ่อยๆว่า "พวง". คำว่า"พวง" คำนี้ก็คือหมายความว่า "มีสถานบริการหลายระดับอยู่ด้วยกัน" เป็นแนวความคิดซึ่งคนทั่วๆไปอาจจะไม่ค่อยเข้าใจสักเท่าไรว่าทำไมต้องเป็นพวง

แต่ผมเข้าใจว่า ถ้ามองจากมุมมองของชาวบ้านแล้วนั้น เรื่องการส่งต่อผู้ป่วยจะเป็นตัวอย่างที่ชัดที่สุด อย่างที่ว่าก็คือ ถ้ามันไม่เป็นพวงแล้วนั้น ถ้าเวลาที่คนเขาไม่สบายขึ้นมาสักที มันไม่ได้ไปสิ้นสุดอยู่ที่สถานบริการที่ใดที่หนึ่งเท่านั้น… โอกาสในการที่คนไข้จะถูกส่งต่อ(Refer)นั้นมีเยอะมาก แม้จะไม่ใช่ทั้ง 100% ก็ตาม คือไม่ใช่ว่าคนไข้ทุกคนจะต้องถูกส่งต่อ

ในทางกลับกัน "ในการปรึกษาหารือกัน" ก็เป็นเรื่องที่สำคัญมาก เพราะฉะนั้นในความรู้สึกที่ว่า มันเป็นอันหนึ่งอันเดียวกัน ปรึกษาหารือกันได้นั้น สำหรับคนให้บริการนั้นก็จะให้บริการให้กับชาวบ้านได้ดีขึ้น เป็นเรื่องสำคัญ

ในอีกส่วนหนึ่ง ในส่วนของผู้ให้บริการ หรือ ในส่วนของผู้บริหารอย่างเช่นตัวผมที่พูดบ่อยๆก็คือว่า สมมุติว่า ผมเป็นผู้บริหารโรงพยาบาลขนาดใหญ่ แล้วผมอยากจะทำงานให้ชาวบ้านเขาไม่ต้องป่วยมาก เพราะว่า อย่างน้อยๆส่วนหนึ่งการที่ไม่ป่วยมากก็เป็นเรื่องดีใช่หรือไม่? และอีกด้านก็เป็นการที่ทำให้เราใช้ทรัพยากรได้ดีขึ้น ในทางกลับกันเมื่อผมดูคนไข้เสร็จแล้ว คนไข้เป็นโรคเรื้อรัง แล้วโรคเรื้อรังเดี๋ยวนี้ก็มีมากขึ้นๆเรื่อยๆ ผมจะบอกว่า ผมดูคนไข้เสร็จแล้ว ผมอยากจะให้สถานีอนามัยช่วยดูต่อ ให้โรงพยาบาลอำเภอได้ช่วยดูคนไข้เรื้อรังคนนี้ต่อนะ มีปัญหาแล้วจะได้ส่งเขากลับมาหาผมใหม่ ในที่เราเรียกว่า "ระบบส่งผู้ป่วยกลับ" เพื่อให้มีการช่วยกันดูแล

ผมจะทำไม่ได้เลยถ้าผมเป็นโรงพยาบาลใหญ่ แล้วผมอยู่ของผมคนเดียว ผมไปพูดกับโรงพยาบาลเล็กก็ไม่ได้ พูดกับสถานีอนามัยก็ไม่ได้. เพราะฉะนั้น ความคิดในเรื่อง"การเป็นพวง" อันนี้ก็เป็นความคิดที่นักบริหารสาธารณสุขจะพูดกันอยู่เรื่อย สำหรับในหลายคนที่มีความรู้เรื่องการบริหารองค์กรอาจจะแย้งว่า การทำให้สถานบริการที่มันอยู่แยกๆกันนั้นมีหลายวิธี อยู่กันเป็นพวงก็เป็นอีกลักษณะหนึ่ง ซึ่งผมก็เห็นด้วย แต่ผมคิดว่าในวัฒนธรรมบริหารแบบไทยๆนั้นจะไม่ง่ายสักเท่าไร

แต่อยากจะบอกว่า ความคิดที่สองที่กระทรวงสาธารณสุขพูดนี้ก็คือว่า นอกเหนือจากเรื่องการยอมรับข้อเท็จจริง ว่าก็คือไปอยู่กับท้องถิ่นนี้นั้น ก็จะพูดกันในเรื่องของ"ไปอยู่เป็นพวง"

2.3 เป็นเรื่องซึ่งพวกเราพูดกันมากและสอดคล้องกับแนวโน้มที่ผมได้เล่าให้ฟังไปแล้วก็คือ ถึงแม้สถานบริการไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่น เราก็ยืนยันว่า "ท้องถิ่นจะต้องดูแลสถานบริการนั้นโดยให้อิสระในการบริหารจัดการ" พูดง่ายๆก็คือว่า เราก็ไม่อยากเห็นหน่วยบริการของรัฐนั้นย้ายจากการดูแลของส่วนกลางไปอยู่ในการดูแลของส่วนของท้องถิ่น แล้วก็ไปติดอยู่ในระบบราชการแบบท้องถิ่น

เพราะว่า ถ้าเราไม่ได้กระจายอำนาจในวันนี้ ระบบราชการส่วนกลางก็คงพยายามทำให้สถานบริการมีความคล่องตัวสูงขึ้นอยู่แล้ว เราทำอย่างนี้ไปอีกสัก 3-4 ปีไม่ว่าจะทำเรื่อง PPBS., ไม่ว่าจะทำเรื่ององค์การมหาชน, หรือทำเรื่องอะไรก็แล้วแต่ เราก็จะสามารถพิสูจน์ได้ว่า สถานบริการของรัฐนี้นั้น รัฐบาลมีวิธีการดูแลที่จะทำให้เขาตอบสนองความต้องการของประชาชน แล้วก็ยังมีประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากรด้วย แต่บังเอิญว่าเราต้องมากระจายอำนาจในวันนี้

เมื่อมีการกระจายอำนาจในวันนี้ก็ต้องบอกรัฐบาลท้องถิ่นว่า เมื่อรัฐบาลท้องถิ่นเอาสถานบริการไปแล้ว เนื่องจากแนวคิดใหม่ๆในเรื่องการบริหารงานมันมีมากขึ้นเรื่อยๆ ก็กรุณาหาวิธีได้ไหม ที่จะทำให้สถานบริการนี้มันมีความคล่องตัวอยู่…แม้จะอยู่ภายใต้ท้องถิ่น

ข้อเสนอที่เป็นรูปธรรมอันที่ 1 คือ… ถ้าคิดไม่ออกนั้นให้สถานบริการนี้ไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่นโดยการเป็นองค์การมหาชน สำหรับท่านที่ไม่ได้ติดตามมาตั้งแต่ต้นมาถึงตรงนี้ก็อาจจะงงๆว่า เอ๊ะ! ตกลงคำว่า "องค์การมหาชน" นี้มันแปลว่าอะไรกันแน่?

การเป็น"องค์การมหาชน"นั้น ก็เป็นวิธีการอันหนึ่งที่จะทำให้หน่วยงานของรัฐ มีความคล่องตัวในการบริหาร เพราะฉะนั้น เราเชื่อว่า แนวคิดในเรื่อง"องค์การมหาชน" นี้สามารถนำไปใช้ได้ แม้ว่าจะไปอยู่ภายใต้แนวคิดของการกระจายอำนาจ

เพราะฉะนั้นในประเด็นที่ 3 นี้ รูปแบบหนึ่งที่มีการพูดกันก็คือ ในขณะที่เรากำลังกระจายอำนาจเพื่อให้ท้องถิ่นมีอำนาจมากขึ้น สถานบริการฯก็อาจจะมีฐานะเป็นองค์การมหาชนได้ แล้วให้ท้องถิ่นนั้นมาดูแล, มาใช้, มาสั่งการสถานบริการของเรานี้ "ที่เป็นพวง"ซึ่งมีฐานะเป็นองค์การมหาชน

แต่แน่นอนว่า "ท้องถิ่นก็ต้องเก่ง"! "เก่ง" ในที่นี้หมายความว่า "ใช้งบประมาณเป็นเครื่องมือ เหมือนกับที่รัฐบาลกลางที่เขาพยายามจะใช้งบประมาณเป็นเครื่องมือในการกำหนดทิศทาง, ในการบอกว่าสถานบริการของรัฐควรจะต้องทำอย่างไร?

ถ้าพูดโดยสรุปอย่างเร็วๆก็คือ ในขณะที่กระทรวงสาธารณสุขพยายามจะให้โรงพยาบาลมีฐานะเป็นองค์การมหาชน เพื่อให้เกิดความคล่องตัวในการทำงานโดยรัฐบาลกลางอยากจะให้เป็นองค์การมหาชน ถ้าต้องมีอันต้องถ่ายอำนาจจากรัฐบาลกลางไปยังรัฐบาลท้องถิ่น เราก็หวังว่า รัฐบาลท้องถิ่นจะมีความสามารถในการจัดการสถานบริการในแบบเดียวกัน

เพราะฉะนั้น ผมคิดว่าโรงพยาบาลหรือสถานบริการฯของรัฐ จะเป็นองค์การมหาชนนั้นคงไม่ได้คิดเพียงเพราะว่า "เพราะมันอยู่ในกระทรวงสาธารณสุข". เคยมี โรงพยาบาลอำเภอบางแห่งเสนอบอกว่าอยากเป็นองค์การมหาชนเร็วๆ เพื่อจะได้ไม่ต้องไปอยู่กับท้องถิ่น สำหรับผมแล้ว ผมคิดว่าขณะนี้ "วิธีคิด" มันเปลี่ยนแปลงไปพอสมควรแล้ว ก็คือ ถ้ายังกังวลเรื่องความจะไม่คล่องตัวถ้าต้องไปอยู่กับท้องถิ่น ตรงนี้มีวิธีแก้ได้ และนี่ก็เป็นแนวโน้มว่าด้วยเรื่องปรับระบบบริการภายใต้การกระจายอำนาจ

ประเด็นสุดท้ายเพื่อจะได้ให้พวกเราเห็นถึงแนวโน้มที่ว่าด้วยเรื่องของการกระจายอำนาจก็คือ นอกเหนือจากการที่พูดเรื่องว่าเราอยากจะให้ท้องถิ่นจัดการอย่างไร…? อยากจะให้สถานบริการอยู่กันกอย่างไรแล้วนั้นก็มีข้อเสนอสุดท้ายก็คือว่า เพื่อให้ท้องถิ่นมาดูแลสถานบริการซึ่งจะไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่นในลักษณะที่เรียกว่าเป็นพวงนั้น มีการเสนอว่า ต้องมีการตั้งกลไกในท้องถิ่นขึ้นมาใหม่ก็คือที่เรียกว่า "คณะกรรมการสุขภาพระดับจังหวัด" หรือเรียกว่า "กสจ"

ผมเล่าให้ฟังเฉยๆเพราะวันนี้ไม่ได้มาพูดเรื่องกระจายอำนาจ ก็เลยจะไม่พูดลงไปในรายละเอียดตรงนั้น เพียงแต่พูดให้พวกเราได้เห็นว่า ภายใต้แนวโน้มในเรื่องการกระจายอำนาจนั้นมันจะมีการคิดเรื่องรูปแบบ คิดเรื่องแนวทางการทำงาน เพื่อให้ระบบมันดีที่สุด

ผมพูดในเรื่องการเปลี่ยนแปลงปัจจุบัน เรื่องการปรับระบบบริการนี้เยอะมาก เพราะว่ามันกระทบกับพวกเราโดยตรง ดังนั้นจึงใคร่จะขออนุญาตพูดอีก 2 ส่วนเพื่อปิดท้าย

กลับมาที่โจทย์ข้อที่ 1 และข้อที่ 2 ก็แล้วกัน ที่ผมพูดมาเมื่อครู่ก็คือ ในเรื่องของกระทรวงสาธารณสุข จะเห็นชัดเลยว่า ถ้าเราปฏิรูประบบบริการ ภายใต้การกระจายอำนาจ มันจะกระทบแน่ๆว่า กระทรวงสาธารณสุขจะเป็นอย่างไร…? หลายคนคงมีคำถามอยู่ในใจ พวกเราที่เป็นโรงพยาบาลอาจจะไม่ถามเยอะเพราะพอเมื่อรู้ว่าจะต้องไปอยู่กับท้องถิ่นแน่ๆ ไปอยู่แล้วอาจจะมีความคล่องตัวมากพอสมควรในการบริหารทรัพยากร แต่ระบบการแต่งตั้งก็อาจจะเป็นบอร์ด(Board) ซึ่งบอร์ดนี้ก็อาจจะไปยุ่งกับท้องถิ่นมากกว่า บอร์ดในแบบขององค์การมหาชนในแบบของโรงพยาบาลบ้านแพ้วอะไรอย่างนี้นะครับ อันนั้นก็เป็นแนวโน้มที่พวกเราอาจจะบอกว่า "เออ.พอแล้ว รู้แค่นี้ก็พอแล้ว"

แต่ผมอยากจะเล่าให้พวกเราได้ฟังต่อไปว่า ถ้าเป็นอย่างนั้นจริงๆ ในกระทรวงสาธารณสุขนั้น ในส่วนของ"สาธารณสุขจังหวัด" และ"กรมวิชาการ" ตรงนั้นคงต้องเปลี่ยนบทบาทไป เพราะว่า เดิมนั้น "สาธารณสุขจังหวัด" เป็นผู้ที่"คุมเงิน"… ต่อไปก็จะไม่ได้เป็นผู้ที่"คุมเงิน"อีกแล้ว แต่จะเป็นผู้ที่"คุมความรู้", "คุมนโยบาย", ส่วนที่ว่าจะใช้ความรู้มาคุมนโยยายอย่างไรนั้น ก็คงพูดกันอีกยาว

ในส่วน"กรมวิชาการ"ของกระทรวงสาธารณสุข ก็คงจะไม่เปลี่ยนแปลงมากสักเท่าไร แต่ส่วนที่จะต้องเปลี่ยนแปลงอย่างมากนั้นก็คงจะเป็นในส่วนของ "สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข" ตรงนี้เรามีคณะทำงานขึ้นมาชุดหนึ่งกำลังคิดตรงนี้กันอยู่ว่า กระจายอำนาจแล้วกระทรวงฯจะเป็นอย่างไร? ปฏิรูประบบใหญ่แล้วกระทรวงฯจะเป็นอย่างไร? เราหวังว่าจะมีข้อเสนอที่หวังว่ากระทรวงสาธารณสุขจะเป็นแบบใหม่นั้นจะเป็นอย่างไรภายในระยะเวลาอีกประมาณ 6 เดือนข้างหน้านี้ ไม่ใช่ 6 ปีข้างหน้านะครับ แต่เป็น 6 เดือนข้างหน้า

และหวังว่าจะมาฟังเสียงผู้คนในกระทรวงสาธารณสุขพอสมควรว่าคิดเห็นอย่างไร? มีข้อเสนออย่างไรบ้าง? เพราะอะไร? เพราะว่าการปฏิรูประบบสุขภาพที่ผมเล่าให้พวกเราฟังเมื่อครู่แล้วนั้น เรื่องปฏิรูประบบสุขภาพ เรามีเงื่อนไขไว้เป็นเงื่อนไขที่รัฐบาลปัจจุบัน(รัฐบาลชวน2 - ผู้ถอดเทป)เห็นชอบ และประกาศออกไปแล้ว ก็คือ

รัฐบาลปัจจุบันนี้ตั้งหน่วยงานขึ้นมาหน่วยงานหนึ่ง ตั้งคณะกรรมการขึ้นมาชุดหนึ่งซึ่งเรียกว่า"คณะกรรมการปฏิรูประบบสุขภาพ" และคณะกรรมการชุดนี้ มีท่านนายกฯเป็นประธาน ประชุมไปแล้ว 1 ครั้งเมื่อเดือนที่แล้ว(กค.2543) เป็นคณะกรรมการประมาณ 35 คนถ้าผมจำไม่ผิด มีสำนักงานที่เรียกว่า สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพมีชื่อย่อว่า "สปรส."

โดยที่ สปรส. นี้มีหน้าที่ชัดเจนว่า คณะกรรมการระดับชาติชุดนี้จะต้องออกกฎหมายฉบับหนึ่งที่เรียกว่า"พรบ.สุขภาพแห่งชาติ" เพื่อเป็นแผนแม่บท เป็นกฎหมายที่เป็นแผนแม่บทซึ่งจะไม่ใช่กฏหมายในลักษณะที่จะมาห้ามว่าชาวบ้านห้ามสูบบุหรี่, ต้องใส่หมวกกันน๊อก คือไม่ได้เป็นกฎหมายที่มาห้ามชาวบ้านไปทำนี่ทำโน่น หรือมากะเกณฑ์ให้ต้องทำนี่ทำโน่น แต่จะเป็นกฎหมาย ที่มีฐานะที่เป็นแผนแม่บท เพื่อจะมาบอกว่า เราอยากจะมีระบบสุขภาพใหม่อย่างไร?

และแน่นอนส่วนหนึ่งของกฎหมายฉบับนี้ต้องบอกว่า "กระทรวงสาธารณสุขใหม่นั้น จะต้องเป็นอย่างไร"? และกฎหมายฉบับนี้จะต้องออกภายใน 3 ปีข้างหน้านี้ อันนี้มีการสร้างเงื่อนไขเรื่องระยะเวลาเอาไว้ เพราะฉะนั้นถ้าเราคิดเงื่อนไขของกระทรวงสาธารณสุขแบบใหม่ได้ช้า มันก็จะไม่ไปสอดคล้องกัน เพราะกฎหมาย 3 ปีนี้ ไม่ได้หมายความว่ากฎหมายจะต้องไปเสร็จเอาเมื่อครบ 3 ปี ซึ่งตามหลักวิธีการแล้วกฎหมายจะต้องเสร็จภายในระยะเวลา 1 ปีนับจากวันนี้ ให้มีเนื้อหาสาระชัดเจนพอสมควร แล้วที่เหลือก็คือ เป็นกระบวนการการฟัง, การพูดคุยถกเถียง, การผ่านกระบวนการในรัฐสภาฯ โดยหวังว่า สภาฯจะไม่ยุบบ่อย เพราะถ้ายุบบ่อยก็คงปวดหัวกันไปอีกแบบหนึ่ง

แต่ว่า ชัดเจนครับ และพวกเราจะเห็นว่า ขณะนี้ถ้าพูดถึงเรื่องการปฏิรูประบบสุขภาพนั้น กรอบสองกรอบนี้เป็นกรอบสำคัญ

กรอบที่ 1. ก็คือ"ต้องกระจายอำนาจ" ต้องคิดถึงระบบบริการสุขภาพ หรือ ระบบบริการสาธารณสุขภายใต้เงื่อนไขการกระจายอำนาจว่าหน้าตาจะเป็นอย่างไร? กรอบอันนี้ถ้าเป็นไปตามกฎหมายต้องเสร็จภายในเดือนกุมภาพันธ์ 2544 แต่ว่าในทางปฏิบัตินั้นรัฐบาลปัจจุบันกำลังพยายามจะทำให้เสร็จภายในเดือน ตุลาคม 2543 นี้

เมื่อวาน(7 สค. 2543 - ผู้ถอดเทป) เพิ่งประชุมอนุกรรมการทำแผนฯมาก็ตกลงกันโดยที่ท่านประธานฯกรรมการชุดใหญ่บอกว่า ถ้าไม่เกิดอะไรขึ้นนั้น สามารถอนุมัติแผนภาพใหญ่ และทำแผนปฏิบัติการได้ ซึ่งแผนปฏิบัติการนี้อาจจะเสร็จภายในเดือน พฤศจิกายน หรือ ธันวาคม และพร้อมจะดำเนินการได้เมื่อมีรัฐบาลใหม่เข้ามา ซึ่งไม่ว่ารัฐบาล, ไม่จะเป็นใครก็แล้วแต่ที่เข้ามา เพราะว่า อันนี้เป็นการดำเนินการตามกฎหมายรัฐธรรมนูญ พรบ.กระจายอำนาจนี้เป็น พรบ.ที่ออกโดยกฎหมายรัฐธรรมนูญ บังคับให้รัฐบาลต้องทำแผนปฏิบัติการโดยมีเงื่อนเวลาดังที่ผมเรียนมาแล้วเมื่อครู่นี้

กรอบที่ 2. คือ เรื่องของ"พรบ.สุขภาพแห่งชาติ" ซึ่งจะต้องออกภายในระยะเวลา 3 ปี ซึ่งต้องลบออกไป 1 เดือน เพราะว่า คณะกรรมการตั้งมาได้ 1 เดือนแล้ว

เพราะฉะนั้นโดยสรุปก็คือว่า ถ้าถามเรื่องปฏิรูประบบสุขภาพ ผมคิดว่า 2 กรอบนี้คือ 2กรอบใหญ่ซึ่งถามว่า… อาจจะไปถาม ผอก.สำนักนโยบายและแผนว่ายังไง…? ไปถามปลัดกระทรวงฯว่าอย่างไร? อธิบดีว่าอย่างไร? รัฐมนตรีว่าอย่างไร? อันนั้นก็คงไปถามได้ และก็อาจจะมีการเปลี่ยนแปลงในเชิงนโยบายในส่วนนั้นในรายละเอียดอีกเหมือนกัน แต่ว่าทิศทางใหญ่ๆจะเป็นอย่างที่ผมได้เล่าไปแล้ว ส่วนแนวความคิดในรายละเอียดว่าจะเป็นการปรับงบประมาณภายใน, จะเป็นองค์การมหาชน จะเป็นพวง จะไปอยู่กับท้องถิ่นยังไงแค่ไหนเพียงไรนั้น นั่นเป็นรายละเอียดอีกส่วนหนึ่ง

เพียงแต่ว่าผมเล่าให้พวกเราฟังเพื่อให้เห็นแนวคิดใหญ่ๆหลักๆ แต่ว่าในทางปฏิบัติ แน่นอนว่าคงจะมีการถกเถียง คงจะมีการพูดคุยแลกเปลี่ยนกันอีกมากมายทีเดียวว่าส่วนไหนจะไปเป็นอย่างไร

ขอพูดคุยในประโยคสุดท้ายว่า "เป็นไปได้"…!? เพราะว่า ระบบสุขภาพในอนาคตนั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง"ในระบบบริการ"นี้ อาจจะมีรูปแบบอีกมากมายหลากหลาย

- บางพื้นที่ บางจังหวัด โรงพยาบาลอาจจะอยู่กันเป็นพวง แล้วก็ไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่น ให้อยู่ในรูปแบบของราชการอย่างมั่นคงแข็งขัน กระดิกไม่ได้
- บางพื้นที่โรงพยาบาลอาจจะอยู่กันเป็นพวง แล้วก็ไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่น แต่เป็นองค์การมหาชน…
- บางพื้นที่ บางจังหวัด โรงพยาบาลอาจจะอยู่กันเป็นพวง แล้วก็ไปอยู่ภายใต้ท้องถิ่น ให้อยู่ในรูปแบบของราชการเปี๊ยบอีกเหมือนกัน
- บางพื้นที่อาจจะถูกแยกออกไปเลย สถานีอนามัย - อบต.อย่างที่ว่า

เพราะฉะนั้น เป็นไปได้ว่าในอนาคตที่ระบบบริการอาจจะมีความหลากหลายทีเดียวภายใต้เงื่อนไขต่างๆภายใต้แนวคิดสารพัดอย่าง ที่ผมเล่าให้พวกเราฟังไปแล้วเพื่อจะสร้างระบบสุขภาพให้ดีที่สุด…

ผมขออนุญาตจบแต่เพียงเท่านี้ ขอบพระคุณครับ (จบภาคที่1)

(บทบรรยายนี้ยาวประมาณ 14 หน้ากระดาษ A4)

ไปหน้าแรกของมหาวิทยาลัยเที่ยงคืน I สมัครสมาชิก I สารบัญเนื้อหา I webboard I ประวัติ ม.เที่ยงคืน

e-mail : ~~midnightuniv(at)yahoo.com~~

หากประสบปัญหาการส่ง e-mail ถึงมหาวิทยาลัยเที่ยงคืนจากเดิม
~~midnightuniv(at)yahoo.com~~

ให้ส่งไปที่ใหม่คือ
~~midnight2545(at)yahoo.com~~
มหาวิทยาลัยเที่ยงคืนจะได้รับจดหมายเหมือนเดิม

สำหรับสมาชิกที่ต้องการ download ข้อมูล อาจใช้วิธีการง่ายๆดังต่อไปนี้

1. ให้ทำ hyper text ข้อมูลทั้งหมด
2. copy ข้อมูลด้วยคำสั่ง Ctrl + C
3. เปิด word ขึ้นมา (microsoft-word หรือ word pad)
4. Paste โดยใช้คำสั่ง Ctrl + V
จะได้ข้อมูลมา ซึ่งย่อหน้าเหมือนกับต้นฉบับทุกประการ
(กรณีตัวหนังสือสีจาง ให้เปลี่ยนสีเป็นสีเข้มในโปรแกรม Microsoft-word)